Madiun,

Perihal : Permohonan Ijin Pembangunan/ Kepada

Penempatan Reklame Yth.Sdr.KEPALA DINAS PENANAMAN
MODAL PTSP,KOPERASI DAN
USAHA MIKRO KOTA MADIUN
di -
MADIUN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dhimas Sukma Prihantono

Alamat : Jl. Setro 4/19 B
Telepon : 082139203990
Akan mendirikan : Reklame LedBox
Terletak di Persil : Jalan DI Panjaitan Ruko Madiun Indah No. 22
Kelurahan : Demangan
Kecamatan : Taman
Kota : Madiun
Dengan ini kami lampirkan :

1. Gambar Lokasi Reklame

2. Gambar Kontruksi Reklame
3. Hitungan Kontruksi Reklame
4. Rekaman akte Pendirian Perusahaan ( Bila pemohon Berbadan Hukum )
5. Surat Kuasa : - Apabila pengajuan permohonan diwakilkan
6. Perjanjian Sewa apabila Reklame berdiri diatas lahan milik perseorangan, dilampiri foto copy
sertipikat tanah
7. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku ;
8. Bukti pembayaran sewa aset yang diterbitkan oleh Badan Keuangan Daerah dan Aset Kota
Madiun, apabila Reklame menggunakan tanah aset Pemerintah Kota Madiun ( Setelah terbit
SKRK )
9. Foto copy ijin reklame lama ( untuk perpanjangan reklame)
10. IMB gedung (untuk reklame yang menempel di bangunan)

. Persyaratan rangkap 2 (dua).

Demikian permohonan saya untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya terima kasih.

Pemohon,

___________________
Nama Terang
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : Dhimas Sukma Prihantono

Alamat : Jl. Setro 4 / 19 B
No. Telepon : 082139203990
Jenis Reklame : LedBox
Ukuran Reklame : 3.8 x 0.8 m , 1 sisi
Bunyi Reklame : HP - Wijayatama
Bahan Reklame : Vinyl
Jumlah Reklame :1
Titik Lokasi : Jl. DI Panjaitan Ruko Madiun Indah No. 22

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertanggung Jawab atas kekuatan konstruksi reklame yang terpasang di lokasi tersebut
diatas bersedia menanggung kerugian apabila terjadi kecelakaan/robohnya reklame
tersebut sehingga merugikan pihak lain.
2. Sanggup melakukan perawatan, pengecetan dan Mentenance secara rutin setiap tahun.
3. Sanggup membongkar media Reklame apabila masa izin maupun Pajak sudah berakhir
dan konstruksi jalan dikembalikan seperti semula.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

Madiun,

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 6.000,-

( )