LAMPIRAN II

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR PER-

18/PJ/2017 TENTANG TATA CARA PENELITIAN BUKTI
PEMENUHAN KEWAJIBAN PENYETORAN PAJAK
PENGHASILAN ATAS PENGHASILAN DARI PENGALIHAN
HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN, DAN
PERJANJIAN PENGIKATAN JUAL BELI ATAS TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN BESERTA PERUBAHANNYA.

SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN ATAU

PERUBAHAN PERJANJIAN PENGIKATAN JUAL BELI ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WILIS HERI PRASANTI, SH
Jabatan :
NIK : 3201301207650001
NPWP : 25.826.639.4-434.000
Alamat : Perum Alam Sinarsari, RT/RW.005/004, Kab. Bogor
Telepon :
Selaku pengurus dari :
Nama Badan Usaha : PT. MEDIA PNEUMATIC
Nomor Akta Pendirian : 9
NPWP Badan Usaha : 02.751.264.9-039.000
Alamat : Pertokoan Green Garden Blok Z-2/53, Kebon Jeruk, Jakarta Barat
Telepon : 021-5650517
Dalam hal ini sebagai pihak yang mengalihkan tanah dan/atau bangunan, dan
Nama : BAMBANG SUHARNOMO, SH, M.Kn
Jabatan :
NIK : 3201301207650001
NPWP : 25.826.639.4-434.000
Alamat : Perum Alam Sinarsari, RT/RW.005/004, Kab. Bogor
Telepon :
Selaku pengurus dari :
Nama Badan Usaha : PT. MEDIA PNEUMATIC
Nomor Akta Pendirian : 9
NPWP Badan Usaha : 02.751.264.9-039.000
Alamat : Pertokoan Green Garden Blok Z-2/53, Kebon Jeruk, Jakarta Barat
Telepon : 021-5650517

Dalam hal ini sebagai pihak yang menerima pengalihan tanah dan/atau bangunan.
Pada tanggal 07-05-2018 telah melakukan pengalihan hak atas tanah dan/atau bangunan
atau perubahan perjanjian pengikatan jual beli atas tanah dan/atau bangunan, melalui jual
beli tanpa hubungan istimewa/jual beli dengan hubungan istimewa/tukar menukar/cara lain
dengan keterangan tanah dan/atau bangunan sebagai berikut :
Nomor Objek Pajak : 32.75.011.002.017-0168.0
Nomor Identifikasi Bidang: 10.26.09.01.05255
Koordinat : -6.1829677,106.6836297,18z
Alamat : Ko Kranggan Permai BS 1/17, RT/RW.012/15
Desa/Kelurahan : Jatisampurna
Kecamatan : Jatisampurna
Kabupaten/Kota : Bekasi
Luas tanah : 188 m2
Luas bangunan : 36 m2
 LAMPIRAN II
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR PER-
18/PJ/2017 TENTANG TATA CARA PENELITIAN BUKTI
PEMENUHAN KEWAJIBAN PENYETORAN PAJAK
PENGHASILAN ATAS PENGHASILAN DARI PENGALIHAN
HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN, DAN
PERJANJIAN PENGIKATAN JUAL BELI ATAS TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN BESERTA PERUBAHANNYA.

Harga (terbilang) : Enam ratus juta rupiah

Tarif PPh : 2,5%
Jumlah PPh : Lima belas juta rupiah
Cara pembayaran : Tunai/Kwitansi
Nomor rekening :-
Bank :-
Nama pemilik rekening : -
Nama Notaris/PPAT : EDDY SUSENO, SH, M.Kn.
Register Notaris/PPAT :
NPWP Notaris/PPAT :
Denah Lokasi Objek Pajak Foto Objek Pajak

Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana

mestinya, apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka kami siap
menerima segala konsekuensi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Jakarta, 19 Mei 2018

Pihak yang mengalihkan, Pihak yang menerima pengalihan,

(WILIS HERI PRASANTI, SH) (BAMBANG SUHARNOMO, SH, M.Kn.)

(77.891.698.1-432.000) (25.826.639.4-434.000)

Mengetahui Notaris/PPAT,

(EDDY SUSENO, SH, M.Kn.)

 LAMPIRAN II
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR PER-
18/PJ/2017 TENTANG TATA CARA PENELITIAN BUKTI
PEMENUHAN KEWAJIBAN PENYETORAN PAJAK
PENGHASILAN ATAS PENGHASILAN DARI PENGALIHAN
HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN, DAN
PERJANJIAN PENGIKATAN JUAL BELI ATAS TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN BESERTA PERUBAHANNYA.

SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN WARIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FIYADNO
NIK : 3603281502870006
NPWP :-
Alamat : Jln. Pasir Raja II No. 25 Perumnas II,RT.001/011,Kab. Tangerang
Telepon : 081295398953
Dalam hal ini sebagai pihak yang menerima pengalihan tanah dan/atau bangunan.
Pada tanggal 24-01-2018 telah melakukan penandatangan Surat Pernyataan Waris bawah
tangan yang dibuat dihadapan Pejabat setempat dengan keterangan tanah dan/atau
bangunan sebagai berikut :
Nomor Objek Pajak : 31.74.031.007.001.0019.0
Nomor Identifikasi Bidang: 09.03.07.06.01143
Koordinat : -6.1586535,106.817013,3a,75y,169.09h,82.61t
Alamat : Jln. Tali VII 22, RT/RW.007/09
Desa/Kelurahan : Kota Bambu Selatan
Kecamatan : Palmerah
Kabupaten/Kota : Jakarta Barat
Luas tanah : 105 m2
Luas bangunan : 80 m2
Harga (terbilang) : Dua ratus tujuh puluh dua juta tiga ratus tujuh puluh ribu rupiah
Tarif PPh : 2,5%
Jumlah PPh : Enam juta delapan ratus sembilan ribu dua ratus lima puluh
rupiah
Cara pembayaran : Tunai/Kwitansi
Nomor rekening :-
Bank :-
Nama pemilik rekening : -
Nama Notaris/PPAT : MARIA PRANATIA SH, MH
Register Notaris/PPAT : 307/KEP-17.3/VII/2012
NPWP Notaris/PPAT : 07.917.375.3-404.000
Denah Lokasi Objek Pajak Foto Objek Pajak
 LAMPIRAN II
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR PER-
18/PJ/2017 TENTANG TATA CARA PENELITIAN BUKTI
PEMENUHAN KEWAJIBAN PENYETORAN PAJAK
PENGHASILAN ATAS PENGHASILAN DARI PENGALIHAN
HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN, DAN
PERJANJIAN PENGIKATAN JUAL BELI ATAS TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN BESERTA PERUBAHANNYA.

Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana

mestinya, apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka kami siap
menerima segala konsekuensi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Jakarta, 19 Mei 2018

Pihak yang mengalihkan, Pihak yang menerima pengalihan/waris,

ERNA FIYADNO
46.235.106.5-028.000 -

Mengetahui Notaris/PPAT,

MARIA PRANATIA, SH, MH