SURAT PERMOHONAN PENELITIAN BUKTI PEMENUHAN KEWAJIBAN

PENYETORAN PAJAK PENGHASILAN ATAS PENGHASILAN DARI PENGALIHAN DARI PENGALIHAN HAK
ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN ATAU PERUBAHAN PERJANJIAN PENGIKATAN JUAL ATAS TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN

Nomor :
Lampiran :
Hal : Penelitian Bukti Pemenuhan Kewajiban Penyetoran Pajak Penghasilan atas Penghasilan dari
Pengalihan Hak Atas Tanah dan/atau Bandungan atau Perubahan Perjanjian Pengikatan Jual
Beli atas Tanah dan/atau Bangunan

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak

KPP Pratama Majalaya
Di
Tempat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IIS SUTIANI

NIK : 3273264810680001
Status : Kawin
NPWP : -
Alamat : Babakan Batawi, RT.005/RW.008,
Kelurahan Pasirwangi Kecamatan Ujungberung Kota Bandung
Telephone : 0895333247637
Dalam hal ini sebagai pihak yang mengalihkan tanah dan/atau bangunan.
Dengan ini mengajukan permohonan pembuktian pemenuhan kewajiban penyetoran pajak penghasilan atas
penghasilan dari pengalihan ha katas tanah dan/atau bangunan atau perubahan perjanjian pengikatan jual beli aas
tanah dan/ata bangunan melalui jual beli tanpa hubungan istimewa/jual beli dengan hubungan istimewa/tukar
menukar/cara lain.
Pengalihan sebagaimana dimaksud dilakukan kepada:
a. Wajib Pajak atas pengalihan berupa Rumah Sederhana dan Rumah Susun Sederhana.
b. Special Purpose Company atau Kontrak Investasi Kolektif
c. Selain bukti a dan b.
Dengan keterangan objek pengalihan berupa tanah dan/atau bangnan sebagaimana terlampir.
Demikian surat permohonaon ini kami sampaikan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, apabila dikemudian hari
diketahui bahwa ternyata data-data yang disampaikan tidak benar dan/atau tidak sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya, maka kami siap menerima segala konsekuensi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian disampaikan.
Kab.Bandung, 10 Maret 2023.
Wajib Pajak,

IIS SUTIANI
 DAFTAR PEMBAYARAN PAJAK PENGHASILAN
(untuk 1 Objek Penghasilan)

Identitas Objek Pengalihan

NOP : 320628000401004450
Alamat Objek : Komplek Islamic Centre, Jalan Islamic Centre 3 B/106
RT/RW : 004/004
Desa/Kelurahan : Cikadut
Kecamatan : Cimenyan
Kabupaten : Bandung
Luas Tanah : 100 M2
Luas Bangunan : 60 M2
Nilai Pengalihan : Rp.69.380.000.00- (enam puluh Sembilan juta tiga ratus delapan puluh ribu rupiah)
Cara Pembayaran : Tunai
Nomor Rekening : -
Nama Bank : -
Nama Pemilik : -
Rekening

Identitas Pembeli

Nama : WAWAN GUNAWAN

NIK : 3204063112700002
NPWP : -
Alamat : KAV Islamic Centre 3 No. B-106, RT.004/RW.004,
Kelurahan/Desa Cikadut Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung.

Informasi Notaris/PPAT

Nama : ALFIAN FAUDI MUKDAS, S.H., M.Kn.

NPWP :
No.Register : 223/KEP-17.3/X2014

Informasi Transaksi Pengalihan Bukti Pembayaran PPH

No Tanggal Jumlah
Termin PPh Terutang KAP* KJS** NTPN/Pbk
Pembayaran Pembayaran
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK WAJIB MENGGUNAKAN NOMOR POKOK WAJIB PAJAK
Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya:

Nama : IIS SUTIANI

NIK : 3273264810680001
Status : Kawin
Jumlah Tanggungan : -
Alamat : Babakan Batawi, RT.005/RW.008,
Kelurahan Pasirwangi Kecamatan Ujungberung Kota Bandung
Telephone : 0895333247637
Telah menyetorkan Pajak Penghasilan atas penghasilan dari pengalihan ha katas tanah dan/atau bangunan atau
pengoperan ha katas tanah dan/atau bangunan beserta perubahannya tanpa menggunakan Nomor Pokok Wajib Pajak,
karena:
selama tahun 2023 memiliki penghasilan sebesar Rp. 69.380.000.00-
merupakan Subjek Pajak Luar Negeri.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Kabupaten Bandung, 10 Maret 2023.
Yang Membuat Pernyataan,

IIS SUTIANI