Nomor : Melawi, 23 Mei 2022

Lampiran :
Hal : Permohonan Pemindahbukuan

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.p. Kepala KPP Pratama Sintang
Jl PKP Mujahidin No.3-6
Sintang

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ADITYA KRISTIANTO DJONG
NPWP : 49.256.426.5-706.000
Alamat : DSN LAJA PERMAI RT 005 RW 002 NANGA PINOH KAB. MELAWI
Nomor telepon :
Bertindak selaku :
X Penyetor/wajib pajak
Pemungut pajak

menyatakan telah melakukan pembayaran/penyetoran pajak, sebagai berikut:

Nama : ADITYA KRISTIANTO DJONG
NPWP : 49.256.426.5-706.000
Alamat : DSN LAJA PERMAI RT 005 RW 002 NANGA PINOH KAB. MELAWI
411128-420 (PPh Final Pasal 4 Ayat (2) atas Penghasilan dari Usaha yang
Diterima atau Diperoleh Wajib Pajak yang Memiliki Peredaran Bruto
Jenis pajak : Tertentu)
Masa/Tahun pajak : 02/2019
Nomor
ketetapan/keputusan/putusan : -
Nomor objek pajak : -
Jumlah bayar/setor : 4,650,000

terhadap pembayaran/penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindahbukuan kepada:

Nama : ADITYA KRISTIANTO DJONG
NPWP : 49.256.426.5-706.000
Alamat : DSN LAJA PERMAI RT 005 RW 002 NANGA PINOH KAB. MELAWI
411128-420 (PPh Final Pasal 4 Ayat (2) atas Penghasilan dari Usaha yang
Diterima atau Diperoleh Wajib Pajak yang Memiliki Peredaran Bruto
Jenis pajak : Tertentu)
Masa/Tahun pajak : 07/2019
Nomor
ketetapan/keputusan/putusan : -
Nomor objek pajak : -
Jumlah yang dimohonkan untuk
dipindahbukukan : 660,000
dan
terhadap pembayaran/penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindahbukuan kepada:
Nama : ADITYA KRISTIANTO DJONG
NPWP : 49.256.426.5-706.000
Alamat : DSN LAJA PERMAI RT 005 RW 002 NANGA PINOH KAB. MELAWI
411128-420 (PPh Final Pasal 4 Ayat (2) atas Penghasilan dari Usaha yang
Diterima atau Diperoleh Wajib Pajak yang Memiliki Peredaran Bruto
Jenis pajak : Tertentu)
Masa/Tahun pajak : 08/2019
Nomor
ketetapan/keputusan/putusan : -
Nomor objek pajak : -
Jumlah yang dimohonkan untuk
dipindahbukukan : 660,000
dan
terhadap pembayaran/penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindahbukuan kepada:
Nama : ADITYA KRISTIANTO DJONG
NPWP : 49.256.426.5-706.000
Alamat : DSN LAJA PERMAI RT 005 RW 002 NANGA PINOH KAB. MELAWI
411128-420 (PPh Final Pasal 4 Ayat (2) atas Penghasilan dari Usaha yang
Diterima atau Diperoleh Wajib Pajak yang Memiliki Peredaran Bruto
Jenis pajak : Tertentu)
Masa/Tahun pajak : 09/2019
Nomor
ketetapan/keputusan/putusan : -
Nomor objek pajak : -
Jumlah yang dimohonkan untuk
dipindahbukukan : 660,000
dan
terhadap pembayaran/penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindahbukuan kepada:
Nama : ADITYA KRISTIANTO DJONG
NPWP : 49.256.426.5-706.000
Alamat : DSN LAJA PERMAI RT 005 RW 002 NANGA PINOH KAB. MELAWI
411128-420 (PPh Final Pasal 4 Ayat (2) atas Penghasilan dari Usaha yang
Diterima atau Diperoleh Wajib Pajak yang Memiliki Peredaran Bruto
Jenis pajak : Tertentu)
Masa/Tahun pajak : 10/2019
Nomor
ketetapan/keputusan/putusan : -
Nomor objek pajak : -
Jumlah yang dimohonkan untuk
dipindahbukukan : 660,000
dan
terhadap pembayaran/penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindahbukuan kepada:
Nama : ADITYA KRISTIANTO DJONG
NPWP : 49.256.426.5-706.000
Alamat : DSN LAJA PERMAI RT 005 RW 002 NANGA PINOH KAB. MELAWI
411128-420 (PPh Final Pasal 4 Ayat (2) atas Penghasilan dari Usaha yang
Diterima atau Diperoleh Wajib Pajak yang Memiliki Peredaran Bruto
Jenis pajak : Tertentu)
Masa/Tahun pajak : 11/2019
Nomor
ketetapan/keputusan/putusan : -
Nomor objek pajak : -
Jumlah yang dimohonkan untuk
dipindahbukukan : 660,000
dan
terhadap pembayaran/penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindahbukuan kepada:
Nama : ADITYA KRISTIANTO DJONG
NPWP : 49.256.426.5-706.000
Alamat : DSN LAJA PERMAI RT 005 RW 002 NANGA PINOH KAB. MELAWI
411128-420 (PPh Final Pasal 4 Ayat (2) atas Penghasilan dari Usaha yang
Diterima atau Diperoleh Wajib Pajak yang Memiliki Peredaran Bruto
Jenis pajak : Tertentu)
Masa/Tahun pajak : 12/2019
Nomor
ketetapan/keputusan/putusan : -
Nomor objek pajak : -
Jumlah yang dimohonkan untuk
dipindahbukukan : 660,000
Adapun permohonan pemindahbukuan yang dimaksud sebagai akibat adanya kesalahan masa pajak
Demikian surat permohonan kami sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Melawi, 23 Mei 2022

ADITYA KRISTIANTO DJONG

Keterangan:
1. Beri tanda X di kotak yang sesuai.
2. Dalam hal surat permohonan ditandatangani oleh kuasa harus dialmpirkan surat kuasa khusus.