Nomor : (di isi no.

surat) (di isi tempat, tanggal, bulan tahun)

Lampiran : 1 Lembar SSP
Hal : Permohonan Pemindahbukuan

Yth. Direktorat Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Madya Jakarta Timur

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bend. Pemegang Kas Dinas Kesehatan Kab. Seluma

NPWP : 00.348.302.1-311.000
Alamat : Jl. Merdeka No. 1, Kec. Seluma, Bengkulu
Nomor Telepon : (di isi no telepon kantor)
Bertindak selaku : Penyetor / WajibPajak

Menyatakan telah melakukan pembayaran atau penyetoran pajak sebagai berikut :

Nama : PT. Global Systech Medika

NPWP : 02.561.754.9.007.000
Alamat : Jl. TB. Simatupang No. 17, Susukan, Jakarta Timur
Jenis Pajak : PPh Pasal 22 (411122/100)
Masa/ Tahun Pajak : 12/2019
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan :-
Nomor Objek Pajak :-
Jumlah Bayar/Setor : Rp. 784.036

Terhadap pembayaran atau penyetoran tersebut, saya ingin mengajukan permohonan

Pemindahbukuan kepada :

Nama : PT. Global Systech Medika

NPWP : 02.561.754.9.007.000
Alamat : Jl. TB. Simatupang No. 17, Susukan, Jakarta Timur
Jenis Pajak : PPh Pasal 22 (411122/920)
Masa/ Tahun Pajak : 12/2019
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan :-
Nomor Objek Pajak :-
Jumlah Bayar/Setor : Rp. 784.036

Adapun permohonan pemindahbukuan di maksud sebagai akibat adanya kesalahan Kode Jenis
Setoran 411122/100 saat pembayaran pajak, yang seharusnya dibayarkan untuk PPh Pasal 22 dengan
kode Jenis Setoran 411122/920.
Demikian surat permohonan saya sampaikan untuk dapat di pertimbangkan.

(di isi tanggal, bulan tahun)

Penyetor / Wajib Pajak

(di isi dan di tandatangani kepala kantor)