PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

No. SPTPD :
BADAN PENDAPATAN DAERAH Masa Pajak :
Jl. Merdeka Nomor 03 Telp. (0358) 321284 Tahun Pajak :
NGANJUK

SPTPD
(SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH)
PAJAK RESTORAN
Kepada
Yth. Kepala BAPENDA
Kabupaten Nganjuk
Di
NGANJUK

PERHATIAN
1. Harap diisi dalam rangkap 4 (empat) dengan huruf CETAK
2. Setelah diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali kepada Badan Pendapatan Daerah Kabupaten
Nganjuk (Cq. Bidang Perencanaan dan Penetapan) Jl. Merdeka No. 3 Nganjuk, paling lambat pada tanggal :
……………………………………………….............
3. Keterlambatan penyerahan tanggal tersebut diatas akan dilakukan Penetapan secara Jabatan
4. Wajib Pajak yang melakukan usaha dengan omset paling sedikit Rp. 300.000.000,00 (tiga ratus juta rupiah) wajib
menyelenggarakan pembukuan dan pencatatan

A. DIISI OLEH WAJIB PAJAK

1. Nama Wajib Pajak : SD Negeri 1 Sumberurip
2. Alamat : JL. ................KEC./KAB. NGANJUK
Telp/HP :
3. Jenis Usaha : RESTORAN / RUMAH MAKAN / DEPOT / WARUNG MAKAN

No. MEJA YANG TERSEDIA JUMLAH KURSI JUMLAH PENGUNJUNG

- - -

Kode Rekening : 41 1 02 05
B. OMSET YANG HARUS DIISI OLEH WAJIB PAJAK
Jumlah omset dan Pajak terhutang untuk masa pajak sekarang (lampirkan photo copy dokumen)
a. Masa Pajak : APRIL 2021
b. Pendapatan / omset rata-rata per bulan : 3.500.000
c. Tarif Pajak (sesuai Perda) : 10%
d. Pengenaan Pajak (bxc) : 350.000 /bulan
C. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku, saya atau yang beri kuasa menyatakan bahwa apa yang telah kami beritahukan tersebut
diatas adalah benar, lengkap, jelas dan jujur.

Diterima tgl …………………………….

 PETUGAS VERIFIKASI WAJIB PAJAK

Nama Bendahara Nama Penyedia

Nama Lembaga Pemilik

Dibuat rangkap 8 (delapan)

-2 lbr untuk Wajib Pajak
-2 lbr untuk Bendahara Penerimaan
-2 lbr untuk Bidang Perencanaan & Penetapan
-2 lbr untuk Pihak Lainnya