PEMERINTAH KOTA BANDUNG

No SPTPD :901198817/HTL/22
BPPD
Masa Pajak : September 2022
Jalan Wastukancana no. 2
Telp. 022. 4235052 - Bandung Tahun Pajak : 2022
SPTPD
(SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH)
PAJAK RESTORAN
Kepada Yth :
NPWPD. ELIS JUARSIH
P200362442202 JL.CIPADUNG
KOTA BANDUNG
PERHATIAN :

Harap diisi dalam rangkap (3) ditulis dengan huruf CETAK.

Beri nomor pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan
Setelah diisi dan ditandatangani harap diserahkan kembali kepada BPPD paling lambat 15 hari Kalender
Keterlambatan Penyerahan dari tanggal tersebut di atas akan dilakukan Penerbitan Surat Tegura

A. DIISI OLEH WAJIB PAJAK / PENANGGUNG PAJAK

1. Menggunakan Kas Register ☐ 1. Ya 2. Tidak
2. Mengadakan pembukuan/pencetakan ☐ 1. Ya 2. Tidak
3. Mengadakan Bon ☐ 1. Ya 2. Tidak
B. DIISI OLEH WAJIB PAJAK / PENANGGUNG PAJAK SELF ASSESMENT
1. Jumlah Pembayaran dan Pajak Terutang untuk Masa Pajak sebelumnya (akumulasi dari awal Masa Pajak
dalam Tahun Pajak Tertentu)
a.Masa Pajak : Tgl..........................s/d Tgl..........................
b. Dasar Pengenaan (Jumlah pembayaran yang diterima) : Rp............................................................
c. Tarif Pajak (sesuai Perda) : ...............%
d. Pajak terutang (b x c) : Rp...........................................................
Jumlah Pembayaran dan Pajak Terutang untuk Masa Pajak sekarang (lampiran foto copy dokumen)
a. Masa Pajak : Tgl. 2022-09-01 s/d Tgl. 2022-09-30
b. Dasar Pengenaan (Jumlah pembayaran yang diterima) : Rp. 3.200.000,00
c. Tarif Pajak (sesuai Perda) : 5,00 %
d. Pajak terutang (b x c) : Rp. 160.000,00
C. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku, saya atau yang saya beri kuasa menyalakan bahwa apa yang telah kami beritahukan
tersebut di atas beserta lampiran-lampiran adalah benar, lengkap dan jelas
...................................................................................., tahun ......
Wajib Pajak/Penanggung Pajak
QRCODE
___________________________________________________
Nama Jelas
D. DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA
Diterima tanggal :
Nama Petugas :
NIP :
 Ttd
(...............................................)
NIP.