PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

BADAN PENDAPATAN KEUANGAN DAN No. SPTPD : 39277

ASET DAERAH Masa Pajak : 01-04-2023 s/d 30-04-2023
Jl. Sriwijaya No. 44, Pekalongan, Telp/Fax Tahun Pajak : 2023
0285-429451 / 0285-429451, Pekalongan

SPTPD Nomor Virtual Account Bank Jateng

(SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH) (113) 707542623039277004
PAJAK PARKIR
NPWPD : P.2.0006005.20.92 Kepada Yth :
ID OP : 33.75.1.07.01.30.095.0136 Badan Pendapatan Keuangan Dan
Aset Daerah
Nama OP : PARKIR PUSKESMAS SOKOREJO
Jl. Sriwijaya No. 44, Pekalongan
JL.IR SUTAMI KEL KURIPAN YOSOREJO KEC PEKALONGAN
Alamat OP :
SELATAN KOTA PEKALONGAN
Kode Bayar : 7542623039277004

PERHATIAN :
1. Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK.
2. Setelah diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali kepada Badan Pendapatan Keuangan Dan Aset
Daerah paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya
3. Keterlambatan Penyerahan pada tanggal tersebut diatas akan dilakukan Penetapan secara Jabatan untuk WP
yang berdasarkan Official Assesment dan Denda untuk WP yang berdasarkan Self Assesment.

A. DIISI OLEH PENGUSAHA SELF ASSESMENT

1. Jumlah Pembayaran dan Pajak Terhutang untuk Masa Pajak Sekarang (lampirkan foto copy dokumen) :
Tgl. 01-04-2023 s/d Tgl.
a. Masa Pajak :
30-04-2023
b. Dasar Pengenaan (Jumlah pembayaran yang diterima) : Rp. 187.500
c. Tarif Pajak (sesuai Perda) : 20%
d. Pajak Terhutang (b x c) : Rp. 37.500
e. Keterangan :

B. PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perudang-undangan
yang berlaku, saya atau yang saya beri kuasa menyatakan apa yang telah kami beritahukan tersebut diatas
beserta lampiran- lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

Pekalongan, 08 Mei 2023

WP/Penanggung Pajak/Kuasa

( .............................................. )

C. DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA BPKAD

Diterima tanggal :
Nama Petugas : 7542623039277004
NIP :

(...............................)

Printed by MY-SPTPD Halaman 1 dari 1