PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA Nomor Formulir

BADAN PENDAPATAN DAERAH

Jalan Aji Pangeran Mangkunegoro Telp. (0541) 661098-664476 Fax. (0541) 661089
Website : http//dispendakutaikartanegarakab..go.id
Email : bapendakukar@gmail.com
TENGGARONG 75511

FORMULIR PENDAFTARAN
WAJIB PAJAK BADAN *)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendapatan Daerah
Kabupaten Kutai Kartanegara
di - Tenggarong

PERHATIAN :
1. Harap diisi dalam rangkap dua dan ditulis dengan huruf CETAK
2. Beri tanda V pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan
3. Setelah Formulir Pendaftaran ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kepada Dinas Pendapatan
Daerah Kabupaten Kutai Kartanegara, langsung atau dikirim melalui pos, paling lambat tanggal ……

DIISI OLEH SELURUH WAJIB PAJAK BADAN

1. Nama Badan / Merk Usaha : PT. DAULLEH TERMINAL BATUBARA

2. Alamat (Fotocopy Surat Keterangan Domisili dilampirkan)
- Jalan/Nomor : Jl. Pesut No. 14
- RT/RW : 37
- Kelurahan : Melayu
- Kecamatan : Tenggarong
- Kabupaten/Kotamadya : Kutai Kartanegara
- Nomor Telepon : 0823 5002 9190
- Kode Pos : 7 5 5 1 1

3. Surat izin yang dimiliki (Fotocopy Surat Izin harap dilampirkan)

- Surat Izin Tempat Usaha : No. 1105/AC.1/31.74/1.824.23/2018 Tgl. 19 September 2018
- Nomor Induk Berusaha : No. 0234910059 Tgl. 19 September 2018
- Surat Izin Usaha : No. KBLI 52222. Tgl. 19 September 2018
- Surat Izin Komersial : No. KBLI 52222. Tgl. 19 September 2018

4. Bidang Usaha (Harap diisi sesuai dengan bidang usahanya)

Biro Reklame
Pengambilan dan Pengolahan Bahan Galian Golongan C
Pemanfaatan Air Bawah Tanah dan Air Permukaan
Hiburan
Hotel
Restoran
Lainnya yang tidak termasuk bidang tersebut di atas, yaitu: Jasa Pelabuhan (Penggunaan Genset)

*) Coret yang tidak perlu

Catatan : Bukti Pembayaran Pajak Daerah ini bukan merupakan identitas ijin usaha
MODEL BPD – 01B Dilanjutkan pada halaman 2

KETERANGAN PEMILIK ATAU PENGELOLA

5. Nama Pemilik / Pengelola : MACHZUM BAISA

6. Jabatan : Direktur
7. Alamat Tempat Tinggal :
- Jalan/Nomor : Jl. Pancoran Timur No. 18
- RT/RW : 008/002
- Kelurahan : Pancoran
- Kecamatan : Pancoran
- Kabupaten/Kotamadya : Jakarta Selatan
- Nomor Telepon : 0823 5002 9190
- Kode Pos : 1 2 7 8 0
8. Kewajiban Pajak / Retribusi
Pajak Hotel dan Restoran Retribusi Kebersihan
Pajak Hiburan Retribusi Pasar Grosir dan Pertokoan
Pajak Reklame Retribusi Pasar
Pajak Penerangan Jalan Retribusi Penggunaan Generator Listrik (Genset)
Pajak Galian C Retribusi ……
Pajak Air Bawah/Atas Tanah Retribusi ……

Tenggarong, 16 November 2020

Nama jelas : MACHZUM BAISA

Tanda tangan :

DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA DIISI OLEH PETUGAS PENCATAT DATA

Diterima tanggal : NPWPD yang diberikan

Nama jelas / NIP
Tanda Tangan NPWRD yang diberikan

Nama jelas :

Tanda Tangan :

………………………………...…………………………..gunting disini………………………………...………………………….

No. Formulir :…………………………………

TANDA TERIMA

NAMA : ..............................................................................................................................................
ALAMAT : ..............................................................................................................................................

…………………………………………………, Tahun……………

Yang Menerima,

(.................................................)
 Nama Jelas

MODEL BPD – 01B

Catatan : Bukti Pembayaran Pajak Daerah ini bukan merupakan identitas ijin usaha