LAMPIRAN I:

PERATURAN WALIKOTA TANJUNGPINANG

NOMOR 31 TAHUN
TENTANG PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN RETRIBUSI PELAYANAN
KESEHATAN

Bentuk Dan Isi Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD) Serta

Tata Cara Pengisian SKPD Atau Dokumen Lain
Yang Dipersamakan
a. SKRD
Logo
SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH
SKPD (SKRD) NO. URUT
Masa Retribusi : …………………..
Alamat
Tahun Retrubusi : …………………..

NPWRD :
NAMA : …………………………………………….
ALAMAT : …………………………………………….
TANGGAL JATUH TEMPO : …………………………………………….

NO KODE REKENING URAIAN RETRIBUSI DAERAH JUMLAH (Rp)

Jumlah Ketetapan Pokok

Retribusi
Jumlah sanksi : a. Bunga
b. Kenaikan
Jumlah Keseluruhan
Terbilang :
PERHATIAN :
1. Pembayaran melalui Bendahara Penerima Retribusi Dinas Kesehatan Kota
Tanjungpinang
2. Terlambat membayar dari Tanggal Jatuh Tempo, dikenakan sanksi administrasi
berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) sebulan
Tanjungpinang,………………………20….
Kepala Dinas

………………………………………………
NIP………………………………………….
………………………………………………Gunting disini………………………………………………
No. SKRD :……………….
NPWRD :
Nama :
Alamat :
…………………,20………
Yang Menerima

(…………………………….)

WALIKOTA TANJUNGPINANG,
ttd

LIS DARMANSYAH
Tata Cara Pengisian :
A. Umum
1. Formulir SKRD digunakan sebagai sarana atau media untuk
menerbitkan surat ketetapan retribusi daerah oleh pejabat
yang ditunjuk terhadap wajib retribusi yang terdapat hutang
retribusi sesuai dengan masa retribusi yang bersangkutan.
2. Formulir dicetak rangkap 2 (dua)
- Lembar ke-1 : untuk Wajib Retribusi yang bersangkutan
- Lembar ke-2 : untuk SKPD
3. Ukuran kertas : dicetak ( print-out ) dalam kertas folio
ukuran 8,5” x 13”
B. Petunjuk Pengisian
1. Pengisian Judul
Nomor : Diisi nomor penerbitan
ketetapan retribusi
daerah
Masa Retribusi : Diisi masa retribusi
yang bersangkutan
Tahun Retribusi : Diisi tahun retribusi
2. Pengisian Identitas Wajib Retribusi
NPWRD : Diisi Nomor Pokok Wajib
Retribusi Daerah
Nama : Diisi nama wajib
retribusi yang
dikenakan ketetapan
retribusi
Alamat : Diisi alamat wajib
retribusi
Tanggal Jatuh Tempo : Diisi tanggal jatuh
tempo pembayaran
ketetapan retribusi
daerah
3. Pengisian Ketetapan Retribusi Daerah dan Jumlahnya
- Kolom 1 diisi nomor
- Kolom 2 diisi kode rekening sesuai jenis pungutan
retribusi daerah
- Kolom 3 diisi uraian retribusi daerah
- Kolom 4 diisi jumlah besarnya ketetapan retribusi daerah
Terbilang : Diisi dengan bilang atau
huruf
besarnya ketetapan
retribusi daerah
4. Pengisian Pengesahan
Tanjungpinang, .................20...... : Diisi tempat, hari, bulan
dan dan tahun
dikeluarkan Surat
Ketetapan Retribusi
Daerah
Kepala Dinas : Diisi kepala Dinas
............................................ : Diisi nama pejabat
NIP...................................... : Diisi NIP

5. Tanda Terima
No.SKRD : Diisi No.SKRD
NPWRD : Diisi sesuai huruf B
angka 2
Nama : Diisi sesuai huruf B
angka 2
Alamat : Diisi sesuai huruf B
angka 2
……………….20….. : Diisi lokasi, tanggal,
bulan dan tahun
(…………………….) : Diisi nama dan
tandatangan penerima

WALIKOTA TANJUNGPINANG,
tdd

LIS DARMANSYAH
b. Karcis

Logo PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG

DINAS KESEHATAN
SKPD PUSKSEMAS…………………………….
Jl………………………………
Alamat TANJUNGPINANG Telp (0771)……………...

KARCIS BEROBAT
PERDA NO.5 TAHUN 20…

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Nama :……………………………….. Umur………Th

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1
2
3
4
5
Jumlah Rp……………………..

Tanggal dikeluarkan……………………………………..20……
Bendahara Penerimaan Kepala Puskesmas

____________________ ___________________

Keterangan :
Karcis dibuat dalam 3 (tiga) rangkap

a. Putih : untuk wajib retribusi

b. Pink : untuk DPPKAD
c. Kuning : untuk SKPD
c. NPWRD

KARTU NPWRD
No : XXX / SKPD / 20…

NAMA : ………………………………
ALAMAT : ………………………………
NPWRD : ………………………………

KEPALA SKPD

(………………)

WALIKOTA TANJUNGPINANG,
ttd

LIS DARMANSYAH
 LAMPIRAN II:
PERATURAN WALIKOTA TANJUNGPINANG
NOMOR 31 TAHUN
TENTANG PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN RETRIBUSI PELAYANAN
KESEHATAN

Bentuk Dan Isi Tanda Bukti Pembayaran Dan Buku Penerimaan

Pembayaran Retribusi Pelayanan Kesehatan

A. Tanda Bukti Pembayaran

Logo
PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG
SKPD TANDA BUKTI PEMBAYARAN
NOMOR BUKTI :…………………
Alamat

BENDAHARA PENERIMA
Dinas Kesehatan Kota Tanjungpinang
Telah menerima uang sebesar Rp……………..
Terbilang ……………………………..

Dari Nama : ………………………………….

NPWRD :
Alamat : ………………………………….
Sebagai Pembayaran : ………………………………….

NO KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBJEK JUMLAH (Rp)

JUMLAH

Tanggal diterima uang :

Bendahara Penerima Pembayar/ Penyetor

………………… ……………………
B. Buku Penerimaan

Logo
SKPD PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG
Alamat BUKU PENERIMAAN RETRIBUSI
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN…….

Bulan : …………..

HARI/ SETORAN RETRIBUSI

NO OBJEK RETRIBUSI
TANGGAL (Rp)

Bendahara Penerima

…………………………….
NIP ……………………….

WALIKOTA TANJUNGPINANG,
ttd
ttd
LIS DARMANSYAH
 LAMPIRAN III:
PERATURAN WALIKOTA TANJUNGPINANG
NOMOR 31 TAHUN
TENTANG PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN RETRIBUSI PELAYANAN
KESEHATAN

Bentuk dan Isi Surat Setoran Retribusi Daerah (SSRD) Serta

Tata Cara Pengisian SSRD

Logo
SKPD SSRD
Alamat (SURAT SETORAN RETRIBUSI DAERAH)
Tahun .................

NPWRD : ...................................
1. Nama Wajib Retribusi : ..............................................................
2. Alamat : ..............................................................
..............................................................
3. Nama Objek Retribusi : ..............................................................
4. Setoran (beri tanda √ pada salah satu kotak di bawah ini)
Masa : Bulan:....................... Tahun : ..............
SKRDKB : No.
SKRDKBT : No.
STRD : No.
................................... : ......................................................
5. Besar Setoran
No Jumlah
Kode Rekening Uraian
. (Rp)
x.xx.x x x
x. x. x.
x. x. x.

JUMLAH
Terbilang : ..................................................................................................

Ruang Teraan Mesin

Kas Register/ Tanda
Diterima oleh : Tg.Pinang, .................
Tangan Petugas
Petugas Tempat Pembayaran Penyetor
Penerima
Tanggal :

Lembar Asli : Untuk Pembayar/Penyetor/Pihak Ketiga

Salinan 1 : Untuk Bendahara Penerima/Bendahara Pembantu
Salinan 2 : Arsip

WALIKOTA TANJUNGPINANG,
ttd
LIS DARMANSYAH
 LAMPIRAN IV:
PERATURAN WALIKOTA TANJUNGPINANG
NOMOR 31 TAHUN
TENTANG PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN RETRIBUSI PELAYANAN
KESEHATAN

Bentuk dan isi Surat Teguran/Peringatan/surat lain yang sejenis

1. Surat Teguran/Peringatan/Surat lain yang sejenis

SURAT TEGURAN/PERINGATAN/SURAT LAIN YANG

SEJENIS*)
Nomor :

Berdasarkan data pencatatan pembukuan dan pelaporan

kami, ternyata hutang Retribusi Pelayanan Kesehatan yaitu
...................................... sampai saat ini belum Saudara setor.
Kami minta sebelum berakhirnya batas waktu penyetoran
sebagaimana yang tertera pada Surat Teguran/Surat
Peringatan/Surat lain yang sejenis*), segera Saudara setor ke
Bendahara Penerima/Pihak lainnya*) paling lambat tanggal
........... bulan ......... Jam ................Wib.
Khusus untuk Retribusi Pelayanan Kesehatan bulan
.............................. s/d ......................... 20......., karena menurut
ketentuan dibayarkan pada saat Izin Retribusi Pelayanan
Kesehatan dikeluarkan sebelum dipergunakan, maka dikenakan
sanksi administrasi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian Surat Teguran/Surat Peringatan/Surat lain
yang sejenis*) ini disampaikan, agar menjadi perhatian Saudara
dan dapat dipenuhi sebagaimana mestinya.

WALIKOTA TANJUNGPINANG,
ttd

LIS DARMANSYAH
2. BENTUK DAN ISI STPD

Logo SKPD SURAT TAGIHAN RETRIBUSI DAERAH

Alamat Masa Retribusi : .................... NO.URUT
Tahun Retribusi : ....................

NPWRD :
NAMA : ........................................................
ALAMAT : ........................................................
Tanggal Jatuh Tempo : ........................................................

1. Berdasarkan Pasal… Peraturan Walikota Tanjungpinang No. 7 Tahun 2013. telah

dilakukan penelitian dan/atau pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan
kewajiban :
Kode Rekening : ................................. s/d ...................................
Uraian Rekening : .....................................

2. Dari penelitian dan atau pemeriksaan tersebut diatas. penghitungan jumlah yang
masih harus dibayar adalah sebagai berikut :
1. Retribusi yang kurang dibayar Rp. ...........................
2. Sanksi Administrasi
a. Bunga (Pasal 90 (1c)) Rp. ...........................
b. Denda Rp. ...........................
3. Jumlah yang masih harus dibayar (1+2a+2b) Rp. ...........................

Terbilang :

PERHATIAN :
1. Harap penyetoran dilakukan melalui Bendehara Penerima atau Kas Daerah
2. Apabila STRD ini tidak atau kurang dibayar setelah setelah lewat waktu paling lama 30 hari
sejak STRD ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% perbulan.

Tanjungpinang. ………………….20…..
Kepala SKPD

……………………………
NIP................................

-------------------------------------------Gunting disini--------------------------------------------

No.STRD : …………..
NPWRD :
Nama :
Alamat :
…………………20….
Yang Menerima

(……………………..)

WALIKOTA TANJUNGPINANG.
Ttd
ttd

LIS DARMANSYAH
Tata Cara Pengisian :
A. Umum
1. Formulir STRD digunakan sebagai sarana atau media untuk
menerbitkan surat tagihan retribusi daerah atas tunggakan
terhadap jenis retribusi tertentu
2. Formulir dicetak rangkap 2 (dua)
- Lembar ke-1 : untuk Wajib Retribusi yang bersangkutan
- Lembar ke-2 : untuk SKPD
3. Ukuran kertas : dicetak (print-out) dalam kertas folio ukuran
8,5” x 13”
B. Petunjuk Pengisian
1. Pengisian Judul
Nomor : Diisi nomor penerbitan
tagihan retribusi daerah
Masa Retribusi : Diisi masa retribusi yang
bersangkutan
Tahun Retribusi : Diisi tahun retribusi
2. Pengisian Identitas Wajib Retribusi
NPWRD : Diisi Nomor Pokok Wajib
Retribusi Daerah
Nama : Diisi nama wajib retribusi
yang dikenakan tagihan
retribusi daerah
Alamat : Diisi alamat wajib retribusi
Tanggal Jatuh Tempo : Diisi tanggal jatuh tempo
pembayaran tagihan
retribusi daerah
3. Pengisian Ketetapan Retribusi Daerah dan Jumlahnya
Kode Rekening : Diisi jenis kode rekening
yang ditagih
Urai Rekening : Diisi uraian jenis rekening
yang ditagih
Retribusi yang kurang dibayar : Diisi besarnya jumlah
retribusi yang kurang
dibayar
Sanksi Administrasi
- Bunga : Diisi besarnya bunga yang
dikenakan dalam tagihan
- Denda : Diisi besarnya denda yang
dikenakan
Jumlah yang masih harus dibayar : Diisi jumlah yang masih
harus dibayar atau disetor
Terbilang : Diisi dengan bilang atau
huruf
besarnya ketetapan
retribusi daerah
4. Pengisian Pengesahan
Tanjungpinang, .................20...... : Diisi tempat, hari, bulan
dan dan tahun
dikeluarkan Surat
Ketetapan Retribusi
Daerah
Kepala SKPD : Diisi kepala SKPD
............................................ : Diisi nama pejabat
NIP...................................... : Diisi NIP
5. Tanda Terima
No.SKPD : Diisi No.STRD
NP WRD : Diisi sesuai huruf B angka
2
Nama : Diisi sesuai huruf B angka
2
Alamat : Diisi sesuai huruf B angka
2
……………….20….. : Diisi lokasi, tanggal, bulan
dan tahun
(…………………….) : Diisi nama dan
tandatangan penerima

WALIKOTA TANJUNGPINANG,

ttd

LIS DARMANSYAH