Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI LEMBAR 1

: No. SPTPD
BADAN PENDAPATAN DAERAH : Masa Pajak
BADAN
PENDAPATAN
Jl. Pamenang No. 1 Telp. ( 0354 ) 682897 Fax. (0354) 699873
Tahun Pajak : 2020
KEDIRI

SPTPD
( SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH )
PAJAK RESTORAN
(Meliputi Restoran, Rumah Makan, Kafetaria, Kantin/Depot, Warung,
Bar, dan sejenisnya termasuk jasa boga/katering)
Kepada
Yth. Sdr. Kepala BADAN Pendapatan Daerah
Kabupaten Kediri
di
KEDIRI
N.P.W.P.D.

PERHATIKAN PETUNJUK PENGISIAN SPTPD DIBALIK HALAMAN INI


A. DIISI OLEH WAJIB PAJAK / PENGUSAHA RESTORAN
1. Nama Wajib Pajak (Nama Restoran) : SUDARWANTI
2. Alamat Jalan :
Desa / Kelurahan : NYAWANGAN
Kecamatan : KRAS
Kabupaten : KEDIRI
Nomor Telepon :
3. Jumlah meja : -
4. Jumlah kursi : -
5. Mengunakan Kas Register : 1. Ya 2. Tidak
6. Jumlah pegawai : -
7. Jumlah rata-rata pengunjung sehari : -
8. Harga rata-rata per porsi : -
9. Omzet sehari : -
10. Omzet sebulan : - (tgl. s/d )
11. Pesanan/pembelian makanan/minuman (termasuk kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah) :
a. Pemesan/pembeli (Nama Satker) : KB DHARMA WANITA NYAWANGAN
b. Nama kegiatan : PARENTING KB DHARMA WANITA NYAWANGAN
c. Tanggal kegiatan : BULAN JUNI 2020
d. Lokasi kegiatan : KB DHARMA WANITA NYAWANGAN
e. Jumlah pembayaran : Rp. 100.000,-
f. :
B. PERNYATAAN WAJIB PAJAK / PENGUSAHA RESTORAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan perundang -
undangan yang berlaku, saya atau yang saya beri kuasa menyatakan apa yang telah kami beritahukan tersebut di atas
beserta lampiran - lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
Kediri, 19 JUNI 2020
Wajib Pajak,

SUDARWANTI
Nama jelas

C. DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA BADAN PENDAPATAN DAERAH KABUPATEN KEDIRI


Diterima tanggal :
Tanda tangan :
Nama dan NIP :

KETERANGAN : DIBUAT 3 LEMBAR


LEMBAR 1 UNTUK BIDANG PENDATAAN DAN PENETAPAN DIPENDA
LEMBAR 2 UNTUK BIDANG PEMBUKUAN DAN PELAPORAN DIPENDA
LEMBAR 3 UNTUK BENDAHARA SKPD.
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI LEMBAR 2
: No. SPTPD
BADAN PENDAPATAN DAERAH : Masa Pajak
Untuk
Wajib Pajak
Jl. Pamenang No. 1 Telp. ( 0354 ) 682897 Fax. (0354) 699873
Tahun Pajak : 2020
KEDIRI

SPTPD
( SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH )
PAJAK RESTORAN
(Meliputi Restoran, Rumah Makan, Kafetaria, Kantin/Depot, Warung,
Bar, dan sejenisnya termasuk jasa boga/katering)
Kepada
Yth. Sdr. Kepala BADAN Pendapatan Daerah
Kabupaten Kediri
di
KEDIRI
N.P.W.P.D.
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PERHATIKAN PETUNJUK PENGISIAN SPTPD DIBALIK HALAMAN INI


A. DIISI OLEH WAJIB PAJAK / PENGUSAHA RESTORAN

1. Nama Wajib Pajak (Nama Restoran) : SUDARWANTI


2. Alamat Jalan : 0
Desa / Kelurahan : NYAWANGAN
Kecamatan : KRAS
Kabupaten : KEDIRI
Nomor Telepon : 0
3. Jumlah meja : -
4. Jumlah kursi : -
5. Mengunakan Kas Register : 1. Ya 2. Tidak
6. Jumlah pegawai : -
7. Jumlah rata-rata pengunjung sehari : -
8. Harga rata-rata per porsi : -
9. Omzet sehari : -
10. Omzet sebulan : - (tgl. s/d )
11. Pesanan/pembelian makanan/minuman (termasuk kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah) :
a. Pemesan/pembeli (Nama Satker) : KB DHARMA WANITA NYAWANGAN
b. Nama kegiatan : PARENTING KB DHARMA WANITA NYAWANGAN
c. Tanggal kegiatan : BULAN JUNI 2020
d. Lokasi kegiatan : KB DHARMA WANITA NYAWANGAN
e. Jumlah pembayaran : Rp. 100.000,-
f. :
B. PERNYATAAN WAJIB PAJAK / PENGUSAHA RESTORAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan perundang -
undangan yang berlaku, saya atau yang saya beri kuasa menyatakan apa yang telah kami beritahukan tersebut di atas
beserta lampiran - lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
Kediri, 19 JUNI 2020

Wajib Pajak,

SUDARWANTI
C. DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA BADAN PENDAPATAN DAERAH KABUPATEN KEDIRI
Diterima tanggal :

Tanda tangan :

Nama dan NIP :


PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI LEMBAR 3
: No. SPTPD
BADAN PENDAPATAN DAERAH : Masa Pajak
Untuk Bendahara
SKPD
Jl. Pamenang No. 1 Telp. ( 0354 ) 682897 Fax. (0354) 699873
Tahun Pajak : 2020
KEDIRI

SPTPD
( SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH )
PAJAK RESTORAN
(Meliputi Restoran, Rumah Makan, Kafetaria, Kantin/Depot, Warung,
Bar, dan sejenisnya termasuk jasa boga/katering)
Kepada
Yth. Sdr. Kepala BADAN Pendapatan Daerah
Kabupaten Kediri
di
KEDIRI
N.P.W.P.D.
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PERHATIKAN PETUNJUK PENGISIAN SPTPD DIBALIK HALAMAN INI


A. DIISI OLEH WAJIB PAJAK / PENGUSAHA RESTORAN

1. Nama Wajib Pajak (Nama Restoran) : SUDARWANTI


2. Alamat Jalan : 0
Desa / Kelurahan : NYAWANGAN
Kecamatan : KRAS
Kabupaten : KEDIRI
Nomor Telepon : 0
3. Jumlah meja : -
4. Jumlah kursi : -
5. Mengunakan Kas Register : 1. Ya 2. Tidak
6. Jumlah pegawai : -
7. Jumlah rata-rata pengunjung sehari : -
8. Harga rata-rata per porsi : -
9. Omzet sehari : -
10. Omzet sebulan : - (tgl. s/d )
11. Pesanan/pembelian makanan/minuman (termasuk kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah) :
a. Pemesan/pembeli (Nama Satker) : KB DHARMA WANITA NYAWANGAN
b. Nama kegiatan : PARENTING KB DHARMA WANITA NYAWANGAN
c. Tanggal kegiatan : BULAN JUNI 2020
d. Lokasi kegiatan : KB DHARMA WANITA NYAWANGAN
e. Jumlah pembayaran : Rp. 100.000,-
f. :
B. PERNYATAAN WAJIB PAJAK / PENGUSAHA RESTORAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan perundang -
undangan yang berlaku, saya atau yang saya beri kuasa menyatakan apa yang telah kami beritahukan tersebut di atas
beserta lampiran - lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
Kediri, 19 JUNI 2020

Wajib Pajak,

SUDARWANTI
C. DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA BADAN PENDAPATAN DAERAH KABUPATEN KEDIRI
Diterima tanggal :

Tanda tangan :

Nama dan NIP :


PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI SSPD LEMBAR 1
BADAN PENDAPATAN DAERAH (SURAT SETORAN PAJAK DAERAH)
Untuk
Fax. (0354) 699873
wajib pajak
KEDIRI Tahun 2020

Nama Wajib Pajak (Nama Restoran) : SUDARWANITI


Alamat Jalan : -
Desa : NYAWANGAN
Kecamatan : KRAS
Kabupaten : KEDIRI

NPWPD : 2 2
Menyetor berdasarkan *) : SKPD STPD Lain-lain
SKPDT √ SPTPD
SKPDKB SK Pembetulan
SKPDKBT SK Keberatan
Untuk disetorkan ke : Rekening Kas Daerah Kabupaten Kediri ( Bank Jatim) atau
Bendahara Penerimaan BADAN Pendapatan Daerah Kabupaten Kediri
Masa Pajak (bulan) : JUNI Tahun : 2020 No.Urut :

Kode Jenis Jumlah Pajak


No. Uraian
Rekening Pajak Daerah ( Rp. )
1. PAJAK Nama Satker : KB DHARMA WANITA 10,000
RESTORAN DESA NYAWANGAN

Tanggal kegiatan :
BULAN JUNI 2020

Nama kegiatan
: PARENTING KB DHARMA WANITA NYAWANGAN

Jumlah Setoran Pajak 10,000

Dengan huruf SEPULUH RIBU RUPIAH

Ruang untuk Teraan Diterima oleh, Kediri, 19 JUNI 2020


Kas Regester Petugas Tempat Pembayaran
Tanggal : Penyetor

NOVI IKASARI

*) Beri tanda V pada kotak sesuai dengan ketetapan yang dimiliki

KETERANGAN : DIBUAT RANGKA 5 TERDIRI DARI


LEMBAR 1 UNTUK WAJIB PAJAK
LEMBAR 2 UNTUK BIDANG PENDATAAN DAN PENETAPAN DIPENDA
LEMBAR 3 UNTUK BIDANG PEMBUKUAN DAN PELAPORAN DIPENDA
LEMBAR 4 UNTUK KASDA (BANK JATIM)
LEMBAR 5 UNTUK BKPAD MELALUI BANK JATIM
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI SSPD LEMBAR 2
BADAN PENDAPATAN DAERAH (SURAT SETORAN PAJAK DAERAH)
Untuk Bendahara
SKPD/Bidang
ax. (0354) 699873 Pendataan dan
Penetapan Dispenda
KEDIRI Tahun 2020

Nama Wajib Pajak (Nama Restoran) : SUDARWANITI


Alamat Jalan : -
Desa : NYAWANGAN
Kecamatan : KRAS
Kabupaten : KEDIRI

NPWPD : 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0
Menyetor berdasarkan *) : SKPD STPD Lain-lain
SKPDT √ SPTPD
SKPDKB SK Pembetulan
SKPDKBT SK Keberatan
Untuk disetorkan ke : Rekening Kas Daerah Kabupaten Kediri ( Bank Jatim) atau
Bendahara Penerimaan BADAN Pendapatan Daerah Kabupaten Kediri
Masa Pajak (bulan) : JUNI Tahun : 2020 No.Urut :

Kode Jenis Jumlah Pajak


No. Uraian
Rekening Pajak Daerah ( Rp. )
1. 4. 1. 1. 02. 01. PAJAK Nama Satker : KB DHARMA WANITA 10,000
RESTORAN NYAWANGAN

Tanggal kegiatan :
BULAN JUNI 2020

Nama kegiatan PARENTING KB DHARMA


:
WANITA NYAWANGAN

Jumlah Setoran Pajak 10,000

Dengan huruf SEPULUH RIBU RUPIAH

Ruang untuk Teraan Diterima oleh, Kediri, 19 JUNI 2020


Kas Regester Petugas Tempat Pembayaran
Tanggal : Penyetor

NOVI IKASARI

*) Beri tanda V pada kotak sesuai dengan ketetapan yang dimiliki


PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI SSPD LEMBAR 3
BADAN PENDAPATAN DAERAH (SURAT SETORAN PAJAK DAERAH)
Untuk Bidang
Pembukuan dan
ax. (0354) 699873 Pelaporan Dispenda
(melalui Bank Jatim)
KEDIRI Tahun 2020

Nama Wajib Pajak (Nama Restoran) : SUDARWANITI


Alamat Jalan : -
Desa : NYAWANGAN
Kecamatan : KRAS
Kabupaten : KEDIRI

NPWPD : 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0
Menyetor berdasarkan *) : SKPD STPD Lain-lain
SKPDT √ SPTPD
SKPDKB SK Pembetulan
SKPDKBT SK Keberatan
Untuk disetorkan ke : Rekening Kas Daerah Kabupaten Kediri ( Bank Jatim) atau
Bendahara Penerimaan BADAN Pendapatan Daerah Kabupaten Kediri
Masa Pajak (bulan) : JUNI Tahun : 2020 No.Urut :

Kode Jenis Jumlah Pajak


No. Uraian
Rekening Pajak Daerah ( Rp. )
1. 4. 1. 1. 02. 01. PAJAK Nama Satker : KB DHARMA WANITA 10,000
RESTORAN NYAWANGAN

Tanggal kegiatan :
BULAN JUNI 2020

Nama kegiatan PARENTING KB DHARMA


:
WANITA NYAWANGAN

Jumlah Setoran Pajak 10,000

Dengan huruf SEPULUH RIBU RUPIAH

Ruang untuk Teraan Diterima oleh, Kediri, 19 JUNI 2020


Kas Regester Petugas Tempat Pembayaran
Tanggal : Penyetor

NOVI IKASARI

*) Beri tanda V pada kotak sesuai dengan ketetapan yang dimiliki


PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI SSPD LEMBAR 4
BADAN PENDAPATAN DAERAH (SURAT SETORAN PAJAK DAERAH)
Untuk
KASDA (Bank
ax. (0354) 699873 Jatim), atau
Bendahara Penerima
KEDIRI Tahun 2020

Nama Wajib Pajak (Nama Restoran) : SUDARWANITI


Alamat Jalan : -
Desa : NYAWANGAN
Kecamatan : KRAS
Kabupaten : KEDIRI

NPWPD : 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0
Menyetor berdasarkan *) : SKPD STPD Lain-lain
SKPDT √ SPTPD
SKPDKB SK Pembetulan
SKPDKBT SK Keberatan
Untuk disetorkan ke : Rekening Kas Daerah Kabupaten Kediri ( Bank Jatim) atau
Bendahara Penerimaan BADAN Pendapatan Daerah Kabupaten Kediri
Masa Pajak (bulan) : JUNI Tahun : 2020 No.Urut :

Kode Jenis Jumlah Pajak


No. Uraian
Rekening Pajak Daerah ( Rp. )
1. 4. 1. 1. 02. 01. PAJAK Nama Satker : KB DHARMA WANITA 10,000
RESTORAN NYAWANGAN

Tanggal kegiatan :
BULAN JUNI 2020

Nama kegiatan PARENTING KB DHARMA


:
WANITA NYAWANGAN

Jumlah Setoran Pajak 10,000

Dengan huruf SEPULUH RIBU RUPIAH

Ruang untuk Teraan Diterima oleh, Kediri, 19 JUNI 2020


Kas Regester Petugas Tempat Pembayaran
Tanggal : Penyetor

NOVI IKASARI

*) Beri tanda V pada kotak sesuai dengan ketetapan yang dimiliki


PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI SSPD LEMBAR 5
BADAN PENDAPATAN DAERAH (SURAT SETORAN PAJAK DAERAH)
Untuk
Bendaharawan
ax. (0354) 699873
KEDIRI Tahun 2020

Nama Wajib Pajak (Nama Restoran) : SUDARWANITI


Alamat Jalan : -
Desa : NYAWANGAN
Kecamatan : KRAS
Kabupaten : KEDIRI

NPWPD : 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0

Menyetor berdasarkan *) : SKPD STPD Lain-lain


SKPDT √ SPTPD
SKPDKB SK Pembetulan
SKPDKBT SK Keberatan
Untuk disetorkan ke : Rekening Kas Daerah Kabupaten Kediri ( Bank Jatim) atau
Bendahara Penerimaan BADAN Pendapatan Daerah Kabupaten Kediri
Masa Pajak (bulan) : JUNI Tahun : 2020 No.Urut :

Kode Jenis Jumlah Pajak


No. Uraian
Rekening Pajak Daerah ( Rp. )
1. 4. 1. 1. 02. 01. PAJAK Nama Satker : KB DHARMA WANITA 10,000
RESTORAN NYAWANGAN

Tanggal kegiatan :
BULAN JUNI 2020

Nama kegiatan PARENTING KB DHARMA


:
WANITA NYAWANGAN

Jumlah Setoran Pajak 10,000

Dengan huruf SEPULUH RIBU RUPIAH

Ruang untuk Teraan Diterima oleh, Kediri, 19 JUNI 2020


Kas Regester Petugas Tempat Pembayaran
Tanggal : Penyetor

NOVI IKASARI

*) Beri tanda V pada kotak sesuai dengan ketetapan yang dimiliki

Anda mungkin juga menyukai