PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS PENDAPATAN,PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH

JL.RM.Noto Sunardi No.30 Telp.(0543)24060 Feksimile.(0543)22729
TANAH GROGOT

SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH Kepada

(SPTPD) Yth.Dinas Pendapatan, Pengelolaan
PAJAK RESTORAN Keuangan dan Aset Daerah
Masa Pajak : 1 Tahun di
Tahun Pajak : 2011 Tanah Grogot
PERHATIAN
1 Harap diisi dalam rangkap 2 dan tulis dengan huruf cetak
2 Beri nomor ada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan
3 Setelah diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kepada DPPKAD
Daerah/Bid.Pendapatan Daerah dimana Wajib Pajak terdaftar , paling lambat
tanggal 20 bulan berikutnya.
4 Keterlambatan penyerahan SPTPD dikenakan sanksi ketentuan yang berlaku
I. IDENTITAS WAJIB PAJAK
a. Nama Wajib Pajak : IDA RABIAH
b. Alamat : Desa Mendik Rt.01 Kec.Long Kali
:
c. Nama Obyek/Usaha : Warung Makan
d. Alamat :
e. NPWPD : 14.122.891.6.721.001
II. DIISI OLEH PENGUSAHA RESTORAN
a. Klasifikasi Usaha : 0 3 1 Restoran
2 Kafe
3 Kantin/Kafetaria/Warung Makan
4 Siap Saji /Fast Food
5 Catering / Makan dan Minum
b. SKPD : Puskesmas MENDIK Dinas Kesehatan
c. Kegiatan : Makanan dan minuman Lomba Bayi / Balita sehat tingkat Puskesmas

d. Pembayaran Makanan dan Minuman Rp. 1,860,000

e. Pembayaran Lain-lain Rp. -
f. dasar Pengenaan Pajak ( DPP) Rp. 1,860,000
g. Pajak Terutang ( 10% x DPP) Rp. 186,000
h. Pajak Kurang atau Lebih Bayar Rp. -
i. Sanksi administrasi Rp. -
j. Jumlah Pajak Yang Dibayar Rp. 186,000
k. Data Pendukung ; Lampiran *)
a) Surat Setoran Pajak Daerah ( SSPD) Ada / Tidak Ada
b) Rekapitulasi Penjualan /Omzet Ada / Tidak Ada
c) Rekapitulasi Penggunaan Baon /Bill Ada / Tidak Ada
d) Jumlah Hari Ada / Tidak Ada
e) ………… Ada / Tidak Ada

Demikian Formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat ketidak benaran dalam
memenuhi kewajiban pengisian SPTPD ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Daerah yang
berlaku

Diterima oleh Petugas, Tanah Grogot,

Tanggal PW/Penaggung Pajak/Kuasa

………………… IDA RABIAH

NIP. Nama Jelas /Cap /Stempel

Perda No.2 Th. 2011

Lembar 1 Putih untuk DPPKAD
2 Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS PENDAPATAN,PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
JL.RM.Noto Sunardi No.30 Telp.(0543)24060 Feksimile.(0543)22729
TANAH GROGOT

SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH Kepada

(SPTPD) Yth.Dinas Pendapatan, Pengelolaan
PAJAK RESTORAN Keuangan dan Aset Daerah
Masa Pajak : 1 Tahun di
Tahun Pajak : 2011 Tanah Grogot
PERHATIAN
1 Harap diisi dalam rangkap 2 dan tulis dengan huruf cetak
2 Beri nomor ada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan
3 Setelah diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kepada DPPKAD
Daerah/Bid.Pendapatan Daerah dimana Wajib Pajak terdaftar , paling lambat
tanggal 20 bulan berikutnya.
4 Keterlambatan penyerahan SPTPD dikenakan sanksi ketentuan yang berlaku
I. IDENTITAS WAJIB PAJAK
a. Nama Wajib Pajak :
b. Alamat : Jl. Anwar No 41 Desa Muser Kec. Muara Samu
:
c. Nama Obyek/Usaha : Catering / Belanja Makanan dan Minuman
d. Alamat :
e. NPWPD :
II. DIISI OLEH PENGUSAHA RESTORAN
a. Klasifikasi Usaha : 0 5 1 Restoran
2 Kafe
3 Kantin/Kafetaria/Warung Makan
4 Siap Saji /Fast Food
5 Catering / Makan dan Minum
b. SKPD : Puskesmas .................... Dinas Kesehatan
c. Kegiatan : Makan minum kegiatan pertemuan sosialisasi ....puskesmas..

d. Pembayaran Makanan dan Minuman Rp. 8,190,000

e. Pembayaran Lain-lain Rp. -
f. dasar Pengenaan Pajak ( DPP) Rp. 8,190,000
g. Pajak Terutang ( 10% x DPP) Rp. 819,000
h. Pajak Kurang atau Lebih Bayar Rp. -
i. Sanksi administrasi Rp. -
j. Jumlah Pajak Yang Dibayar Rp. 819,000
k. Data Pendukung ; Lampiran *)
a) Surat Setoran Pajak Daerah ( SSPD) Ada / Tidak Ada
b) Rekapitulasi Penjualan /Omzet Ada / Tidak Ada
c) Rekapitulasi Penggunaan Baon /Bill Ada / Tidak Ada
d) Jumlah Hari Ada / Tidak Ada
e) ………… Ada / Tidak Ada

Demikian Formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat ketidak benaran dalam
memenuhi kewajiban pengisian SPTPD ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Daerah yang
berlaku

Diterima oleh Petugas, Tanah Grogot,

Tanggal PW/Penaggung Pajak/Kuasa

…………………
NIP. Nama Jelas /Cap /Stempel
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS PENDAPATAN,PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
JL.RM.Noto Sunardi No.30 Telp.(0543)24060 Feksimile.(0543)22729
TANAH GROGOT

SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH Kepada

(SPTPD) Yth.Dinas Pendapatan, Pengelolaan
PAJAK RESTORAN Keuangan dan Aset Daerah
Masa Pajak : 1 Tahun di
Tahun Pajak : 2011 Tanah Grogot
PERHATIAN
1 Harap diisi dalam rangkap 2 dan tulis dengan huruf cetak
2 Beri nomor ada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan
3 Setelah diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kepada DPPKAD
Daerah/Bid.Pendapatan Daerah dimana Wajib Pajak terdaftar , paling lambat
tanggal 20 bulan berikutnya.
4 Keterlambatan penyerahan SPTPD dikenakan sanksi ketentuan yang berlaku
I. IDENTITAS WAJIB PAJAK
a. Nama Wajib Pajak : hamidin
b. Alamat : Jl. Anwar No 41 Desa Muser Kec. Muara Samu
:
c. Nama Obyek/Usaha : Catering / Belanja Makanan dan Minuman
d. Alamat :
e. NPWPD :
II. DIISI OLEH PENGUSAHA RESTORAN
a. Klasifikasi Usaha : 0 5 1 Restoran
2 Kafe
3 Kantin/Kafetaria/Warung Makan
4 Siap Saji /Fast Food
5 Catering / Makan dan Minum
b. SKPD : Puskesmas .................... Dinas Kesehatan
c. Kegiatan : Makan minum rapat staf puskesmas ..........

d. Pembayaran Makanan dan Minuman Rp. 1,000,000

e. Pembayaran Lain-lain Rp. -
f. dasar Pengenaan Pajak ( DPP) Rp. 1,000,000
g. Pajak Terutang ( 10% x DPP) Rp. 100,000
h. Pajak Kurang atau Lebih Bayar Rp. -
i. Sanksi administrasi Rp. -
j. Jumlah Pajak Yang Dibayar Rp. 100,000
k. Data Pendukung ; Lampiran *)
a) Surat Setoran Pajak Daerah ( SSPD) Ada / Tidak Ada
b) Rekapitulasi Penjualan /Omzet Ada / Tidak Ada
c) Rekapitulasi Penggunaan Baon /Bill Ada / Tidak Ada
d) Jumlah Hari Ada / Tidak Ada
e) ………… Ada / Tidak Ada

Demikian Formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat ketidak benaran dalam
memenuhi kewajiban pengisian SPTPD ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Daerah yang
berlaku

Diterima oleh Petugas, Tanah Grogot,

Tanggal PW/Penaggung Pajak/Kuasa

………………… hamidin
NIP. Nama Jelas /Cap /Stempel

Perda No.2 Th. 2011

Lembar 1 Putih untuk DPPKAD
2 Arsip
AN ASET DAERAH
mile.(0543)22729

Pendapatan, Pengelolaan
n dan Aset Daerah

Tanah Grogot
tidak benaran dalam
engan Peraturan Daerah yang

Pajak/Kuasa

Perda No.2 Th. 2011