DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PUTUSSIBAU UTARA
Jalan lintas Utara Desa Pala Pulau kode Pos 78711, Telp. (0567) 21794
Surat Elektronik : pkmptsutr@gmail.com
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG

Nomor :445/ /DKKB/PUSK-PUT

Pada hari ini, Rabu Tanggal 20 Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : Gusti Muhammad Hambali, A.Md.KL

NIP : 19930423 202203 1 007
Jabatan : Pengatur IIc
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan mengembalikan barang kepada PIHAK KEDUA berupa
Dua Buah Alat Fogging dalam keadaan baik dan lengkap.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Putussibau,20 Juli 2022

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

201502 2 001 Gusti Muhammad Hambali, A.Md.KL

NIP. 19930423 202203 1 007
 DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PUTUSSIBAU UTARA
Jalan lintas Utara Desa Pala Pulau kode Pos 78711, Telp. (0567) 21794
Surat Elektronik : pkmptsutr@gmail.com
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG

Nomor............../LU/Dikpora/VII/2011

Pada hari ini, .................. Tanggal ................ Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sebelas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Nining Suwarni

NIP : 196407061986022005
Bertindak untuk dan atas nama : Pokja Dinas Dikpora ULP Kabupaten Bima
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ....................................
Perusahan : ....................................
Jabatan : ....................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan mengembalikan barang kepada PIHAK KEDUA berupa
contoh Alat-alat peraga SD sebagaimana rincian terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.
Segala biaya yang timbul selama proses pengembalian barang ini ditanggung oleh PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Raba-Bima,...........Juli 2011

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
CV/PT/Fa/UD/Koperasi

..................................... Nining Suwarni

Jabatan NIP. 196407061986022005

Catatan:
1. Contoh barang tersebut harus diambil kembali oleh calon penyedia barang pada tempat yang ditunjuk
oleh Pokja Dinas Dikpora ULP Kab. Bima mulai hari Senin, 25 Juli 2011 s/d Kamis, 28 Juli 2011 atau
setelah mendapat pemberitahuan dari Pokja Dinas Dikpora ULP Kab. Bima.
 DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PUTUSSIBAU UTARA
Jalan lintas Utara Desa Pala Pulau kode Pos 78711, Telp. (0567) 21794
Surat Elektronik : pkmptsutr@gmail.com
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG

Nomor............../LU/Dikpora/VII/2011

Pada hari ini, .................. Tanggal ................ Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sebelas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Nining Suwarni

NIP : 196407061986022005
Bertindak untuk dan atas nama : Pokja Dinas Dikpora ULP Kabupaten Bima
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ....................................
Perusahan : ....................................
Jabatan : ....................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan mengembalikan barang kepada PIHAK KEDUA berupa
contoh Peralatan TIK SD sebagaimana rincian terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.
Segala biaya yang timbul selama proses pengembalian barang ini ditanggung oleh PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Raba-Bima,...........Juli 2011

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
CV/PT/Fa/UD/Koperasi

..................................... Nining Suwarni

Jabatan NIP. 196407061986022005

Catatan:
1. Contoh barang tersebut harus diambil kembali oleh calon penyedia barang pada tempat yang ditunjuk
oleh Pokja Dinas Dikpora ULP Kab. Bima mulai hari Senin, 25 Juli 2011 s/d Kamis, 28 Juli 2011 atau
setelah mendapat pemberitahuan dari Pokja Dinas Dikpora ULP Kab. Bima.
 DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PUTUSSIBAU UTARA
Jalan lintas Utara Desa Pala Pulau kode Pos 78711, Telp. (0567) 21794
Surat Elektronik : pkmptsutr@gmail.com
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG

Nomor............../LU/Dikpora/VII/2011

Pada hari ini, .................. Tanggal ................ Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sebelas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Nining Suwarni

NIP : 196407061986022005
Bertindak untuk dan atas nama : Pokja Dinas Dikpora ULP Kabupaten Bima
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ....................................
Perusahan : ....................................
Jabatan : ....................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan mengembalikan barang kepada PIHAK KEDUA berupa
contoh Buku/Kepustakaan lainnya SMP sebagaimana rincian terlampir dalam keadaan baik dan
lengkap.
Segala biaya yang timbul selama proses pengembalian barang ini ditanggung oleh PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Raba-Bima,...........Juli 2011

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
CV/PT/Fa/UD/Koperasi

..................................... Nining Suwarni

Jabatan NIP. 196407061986022005

Catatan:
1. Contoh barang tersebut harus diambil kembali oleh calon penyedia barang pada tempat yang ditunjuk
oleh Pokja Dinas Dikpora ULP Kab. Bima mulai hari Senin, 25 Juli 2011 s/d Kamis, 28 Juli 2011 atau
setelah mendapat pemberitahuan dari Pokja Dinas Dikpora ULP Kab. Bima.
 DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PUTUSSIBAU UTARA
Jalan lintas Utara Desa Pala Pulau kode Pos 78711, Telp. (0567) 21794
Surat Elektronik : pkmptsutr@gmail.com
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG

Nomor............../LU/Dikpora/VII/2011

Pada hari ini, .................. Tanggal ................ Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sebelas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Nining Suwarni

NIP : 196407061986022005
Bertindak untuk dan atas nama : Pokja Dinas Dikpora ULP Kabupaten Bima
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ....................................
Perusahan : ....................................
Jabatan : ....................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan mengembalikan barang kepada PIHAK KEDUA berupa
contoh Alat-alat peraga SMP sebagaimana rincian terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.
Segala biaya yang timbul selama proses pengembalian barang ini ditanggung oleh PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Raba-Bima,...........Juli 2011

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
CV/PT/Fa/UD/Koperasi

..................................... Nining Suwarni

Jabatan NIP. 196407061986022005

Catatan:
1. Contoh barang tersebut harus diambil kembali oleh calon penyedia barang pada tempat yang ditunjuk
oleh Pokja Dinas Dikpora ULP Kab. Bima mulai hari Senin, 25 Juli 2011 s/d Kamis, 28 Juli 2011 atau
setelah mendapat pemberitahuan dari Pokja Dinas Dikpora ULP Kab. Bima.
 DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PUTUSSIBAU UTARA
Jalan lintas Utara Desa Pala Pulau kode Pos 78711, Telp. (0567) 21794
Surat Elektronik : pkmptsutr@gmail.com
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG

Nomor............../LU/Dikpora/VII/2011

Pada hari ini, .................. Tanggal ................ Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sebelas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Nining Suwarni

NIP : 196407061986022005
Bertindak untuk dan atas nama : Pokja Dinas Dikpora ULP Kabupaten Bima
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ....................................
Perusahan : ....................................
Jabatan : ....................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan mengembalikan barang kepada PIHAK KEDUA berupa
contoh Alat-alat laboratorium bahasa SMP sebagaimana rincian terlampir dalam keadaan baik
dan lengkap.
Segala biaya yang timbul selama proses pengembalian barang ini ditanggung oleh PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Raba-Bima,...........Juli 2011

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
CV/PT/Fa/UD/Koperasi

..................................... Nining Suwarni

Jabatan NIP. 196407061986022005

Catatan:
1. Contoh barang tersebut harus diambil kembali oleh calon penyedia barang pada tempat yang ditunjuk
oleh Pokja Dinas Dikpora ULP Kab. Bima mulai hari Senin, 25 Juli 2011 s/d Kamis, 28 Juli 2011 atau
setelah mendapat pemberitahuan dari Pokja Dinas Dikpora ULP Kab. Bima.