SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Anggun Dwi Arfah, Amd.Keb

Tempat dan Tanggal Lahir : Tekad, 21 juni 1991
Pendidikan : D III Kebidanan
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pulaupanggung
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Batu Bedil Ilir pekon Gunung Meraksa
Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten
Tanggamus

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya dalam melaksanakan

tugas sebagai Tenaga Kerja Sukarela kepada UPT Puskesmas PulauPanggung

1.Tidak menuntut gaji atau penghasilan lainnya.

2.Tidak menuntut diangkat sebagai CPNS atau PNS
3.Sanggup melaksanakan tugas sesuai instruksi Pimpinan
4.Siap diberhentikan jika melanggar peraturan atau ketentuan yang berlaku

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Saya bersedia di
tuntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil
oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar .

Pulaupanggung 20 Desember 2014

Yang Membuat Pernyataan

Anggun Dwi Arfah, Amd.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Mey Trysia, Amd.Keb

Tempat dan Tanggal Lahir : Gisting,17 mei 1991
Pendidikan : D III Kebidanan
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pulaupanggung
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Muaradua Kecamatan Pulaupanggung
Kabupaten Tanggamus

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya dalam melaksanakan

tugas sebagai Tenaga Kerja Sukarela kepada UPT Puskesmas PulauPanggung

1.Tidak menuntut gaji atau penghasilan lainnya.

2.Tidak menuntut diangkat sebagai CPNS atau PNS
3.Sanggup melaksanakan tugas sesuai instruksi Pimpinan
4.Siap diberhentikan jika melanggar peraturan atau ketentuan yang berlaku

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Saya bersedia di
tuntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil
oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar .

Pulaupanggung 20 Desember 2014

Yang Membuat Pernyataan

Mey Trysia, Amd.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Merliani, Amd.Keb

Tempat dan Tanggal Lahir : Penantian,25 Februari 1990
Pendidikan : D III Kebidanan
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pulaupanggung
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Penantian Kecamatan Pulaupanggung
Kabupaten Tanggamus

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya dalam melaksanakan

tugas sebagai Tenaga Kerja Sukarela kepada UPT Puskesmas PulauPanggung

1.Tidak menuntut gaji atau penghasilan lainnya.

2.Tidak menuntut diangkat sebagai CPNS atau PNS
3.Sanggup melaksanakan tugas sesuai instruksi Pimpinan
4.Siap diberhentikan jika melanggar peraturan atau ketentuan yang berlaku

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Saya bersedia di
tuntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil
oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar .

Pulaupanggung 20 Desember 2014

Yang Membuat Pernyataan

Merliani, Amd.Keb
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nia Puspitasari, Amd.Kep

Tempat dan Tanggal Lahir : Talang Padang, 17 juli 1986
Pendidikan : D III Keperawatan
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pulaupanggung
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Talang Padang Kecamatan Talang Padang
Kabupaten Tanggamus

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya dalam melaksanakan

tugas sebagai Tenaga Kerja Sukarela kepada UPT Puskesmas PulauPanggung

1.Tidak menuntut gaji atau penghasilan lainnya.

2.Tidak menuntut diangkat sebagai CPNS atau PNS
3.Sanggup melaksanakan tugas sesuai instruksi Pimpinan
4.Siap diberhentikan jika melanggar peraturan atau ketentuan yang berlaku

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Saya bersedia di
tuntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil
oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar .

Pulaupanggung 20 Desember 2014

Yang Membuat Pernyataan

Nia Puspitasari, Amd.Kep

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Agung Widodo, Amd.Kep

Tempat dan Tanggal Lahir : Gisting, 26 januari 1987
Pendidikan : D III Keperawatan
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pulaupanggung
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Air Bakoman Kecamatan Pulaupanggung
Kabupaten Tanggamus

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya dalam melaksanakan

tugas sebagai Tenaga Kerja Sukarela kepada UPT Puskesmas PulauPanggung

1.Tidak menuntut gaji atau penghasilan lainnya.

2.Tidak menuntut diangkat sebagai CPNS atau PNS
3.Sanggup melaksanakan tugas sesuai instruksi Pimpinan
4.Siap diberhentikan jika melanggar peraturan atau ketentuan yang berlaku

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Saya bersedia di
tuntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil
oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar .

Pulaupanggung 20 Desember 2014

Yang Membuat Pernyataan

Agung Widodo, Amd.Ke

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : TIARA SAVITRI, Amd.Keb

Tempat dan Tanggal Lahir : Bandar Lampung,29-04-1991
Pendidikan : D III Kebidanan
Jabatan : Bidan PTT Daerah
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pulaupanggung
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sindang Marga Kecamatan Pulaupanggung
Kabupaten Tanggamus

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya dalam melaksanakan

tugas sebagai Bidan PTT Daerah di UPT Puskesmas PulauPanggung

1.Tidak menuntut gaji atau penghasilan lainnya.

2.Tidak menuntut diangkat sebagai CPNS atau PNS
3.Sanggup melaksanakan tugas sesuai instruksi Pimpinan
4.Siap diberhentikan jika melanggar peraturan atau ketentuan yang berlaku

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Saya bersedia di
tuntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil
oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar .

Pulaupanggung 20 Desember 2014

Yang Membuat Pernyataan

TIARA SAVITRI, Amd.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Eka Damaiyanti, Amd.Keb

Tempat dan Tanggal Lahir : Pringsewu, 26 februari 1992
Pendidikan : D III Kebidanan
Jabatan : Bidan PTT Daerah
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pulaupanggung
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Negeri Agung kecamatan Talang Padang
Kabupaten Tanggamus

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya dalam melaksanakan

tugas sebagai Tenaga Kerja Sukarela kepada UPT Puskesmas PulauPanggung

1.Tidak menuntut gaji atau penghasilan lainnya.

2.Tidak menuntut diangkat sebagai CPNS atau PNS
3.Sanggup melaksanakan tugas sesuai instruksi Pimpinan
4.Siap diberhentikan jika melanggar peraturan atau ketentuan yang berlaku

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Saya bersedia di
tuntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil
oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar .

Pulaupanggung 20 Desember 2014

Yang Membuat Pernyataan

Eka Damaiyanti, Amd.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Septi Andriani, Amd.Keb

Tempat dan Tanggal Lahir : Talang Padang, 26 September 1989
Pendidikan : D III Kebidanan
Jabatan : Bidan PTT Daerah
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pulaupanggung
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pulaupanggung Kecamatan Pulaupanggung
Kabupaten Tanggamus

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya dalam melaksanakan

tugas sebagai Bidan PTT Daerah di UPT Puskesmas PulauPanggung

1.Tidak menuntut gaji atau penghasilan lainnya.

2.Tidak menuntut diangkat sebagai CPNS atau PNS
3.Sanggup melaksanakan tugas sesuai instruksi Pimpinan
4.Siap diberhentikan jika melanggar peraturan atau ketentuan yang berlaku

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Saya bersedia di
tuntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil
oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar .

Pulaupanggung 20 Desember 2014

Yang Membuat Pernyataan

Septi Andriani, Amd.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Asri Lisnaini, Amd.Keb

Tempat dan Tanggal Lahir : Pringsewu, 20 September 1989
Pendidikan : D III Kebidanan
Jabatan : Bidan PTT Daerah
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pulaupanggung
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tanjung Gunung Kecamatan
Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya dalam melaksanakan

tugas sebagai Bidan PTT Daerah di UPT Puskesmas PulauPanggung

1.Tidak menuntut gaji atau penghasilan lainnya.

2.Tidak menuntut diangkat sebagai CPNS atau PNS
3.Sanggup melaksanakan tugas sesuai instruksi Pimpinan
4.Siap diberhentikan jika melanggar peraturan atau ketentuan yang berlaku

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Saya bersedia di
tuntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil
oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar .

Pulaupanggung 20 Desember 2014

Yang Membuat Pernyataan

Asri Lisnaini, Amd.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ns. Agus Sumantri, S.Kep

Tempat dan Tanggal Lahir : Wai Ilahan,03 september 1981
Pendidikan : Profesi Keperawatan
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pulaupanggung
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : Tekad Kecamatan Pulaupanggung
Kabupaten Tanggamus

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya dalam melaksanakan

tugas sebagai Tenaga Kerja Sukarela kepada UPT Puskesmas PulauPanggung

1.Tidak menuntut gaji atau penghasilan lainnya.

2.Tidak menuntut diangkat sebagai CPNS atau PNS
3.Sanggup melaksanakan tugas sesuai instruksi Pimpinan
4.Siap diberhentikan jika melanggar peraturan atau ketentuan yang berlaku

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Saya bersedia di
tuntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil
oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar .

Pulaupanggung 20 Desember 2014

Yang Membuat Pernyataan

Ns. Agus Sumantri, S.Kep

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Rina Suci Cahyandari

Tempat dan Tanggal Lahir : Sukaraja, 03 Januari 1988
Pendidikan : SMA
Jabatan : Loket
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pulaupanggung
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tekad Kecamatan Pulaupanggung
Kabupaten Tanggamus

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya dalam melaksanakan

tugas sebagai Tenaga Kerja Sukarela kepada UPT Puskesmas PulauPanggung

1.Tidak menuntut gaji atau penghasilan lainnya.

2.Tidak menuntut diangkat sebagai CPNS atau PNS
3.Sanggup melaksanakan tugas sesuai instruksi Pimpinan
4.Siap diberhentikan jika melanggar peraturan atau ketentuan yang berlaku

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Saya bersedia di
tuntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil
oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar .

Pulaupanggung 20 Desember 2014

Yang Membuat Pernyataan

Rina Suci Cahyandari

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Irena Helga Suhastin

Tempat dan Tanggal Lahir : Tekad, 21 mei 1981
Pendidikan : SPK
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pulaupanggung
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tekad Kecamatan Pulaupanggung
Kabupaten Tanggamus

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya dalam melaksanakan

tugas sebagai Tenaga Kerja Sukarela kepada UPT Puskesmas PulauPanggung

1.Tidak menuntut gaji atau penghasilan lainnya.

2.Tidak menuntut diangkat sebagai CPNS atau PNS
3.Sanggup melaksanakan tugas sesuai instruksi Pimpinan
4.Siap diberhentikan jika melanggar peraturan atau ketentuan yang berlaku

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Saya bersedia di
tuntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil
oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar .

Pulaupanggung 20 Desember 2014

Yang Membuat Pernyataan

Irena Helga Suhastin

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Rakim
Tempat dan Tanggal Lahir : Kedondong, 13 september 1994
Pendidikan : SMP
Jabatan : Penj. Kantor
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pulaupanggung
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Tekad Kecamatan Pulaupanggung
Kabupaten Tanggamus

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya dalam melaksanakan

tugas sebagai Tenaga Kerja Sukarela kepada UPT Puskesmas PulauPanggung

1.Tidak menuntut gaji atau penghasilan lainnya.

2.Tidak menuntut diangkat sebagai CPNS atau PNS
3.Sanggup melaksanakan tugas sesuai instruksi Pimpinan
4.Siap diberhentikan jika melanggar peraturan atau ketentuan yang berlaku

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Saya bersedia di
tuntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil
oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar .

Pulaupanggung 20 Desember 2014

Yang Membuat Pernyataan

Rakim
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Sudiman
Tempat dan Tanggal Lahir : Gisting
Pendidikan : SMP
Jabatan : Penj. Kantor
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pulaupanggung
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Air Bakoman Kecamatan Pulaupanggung
Kabupaten Tanggamus

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya dalam melaksanakan

tugas sebagai Tenaga Kerja Sukarela kepada UPT Puskesmas PulauPanggung

1.Tidak menuntut gaji atau penghasilan lainnya.

2.Tidak menuntut diangkat sebagai CPNS atau PNS
3.Sanggup melaksanakan tugas sesuai instruksi Pimpinan
4.Siap diberhentikan jika melanggar peraturan atau ketentuan yang berlaku

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Saya bersedia di
tuntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil
oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar .

Pulaupanggung 20 Desember 2014

Yang Membuat Pernyataan

Sudiman
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ishak
Tempat dan Tanggal Lahir : Cikampek,20 januari 1972
Pendidikan : SD
Jabatan : Penj. Kantor
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pulaupanggung
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Air Bakoman Kecamatan Pulaupanggung
Kabupaten Tanggamus

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya dalam melaksanakan

tugas sebagai Tenaga Kerja Sukarela kepada UPT Puskesmas PulauPanggung

1.Tidak menuntut gaji atau penghasilan lainnya.

2.Tidak menuntut diangkat sebagai CPNS atau PNS
3.Sanggup melaksanakan tugas sesuai instruksi Pimpinan
4.Siap diberhentikan jika melanggar peraturan atau ketentuan yang berlaku

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Saya bersedia di
tuntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil
oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar .

Pulaupanggung 20 Desember 2014

Yang Membuat Pernyataan

Ishak
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ujang Ahmad

Tempat dan Tanggal Lahir : Air Bakoman, 09 November 1970
Pendidikan : SLTA
Jabatan : Penj. Kantor
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pulaupanggung
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Air Bakoman Kecamatan Pulaupanggung
Kabupaten Tanggamus

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya dalam melaksanakan

tugas sebagai Tenaga Kerja Sukarela kepada UPT Puskesmas PulauPanggung

1.Tidak menuntut gaji atau penghasilan lainnya.

2.Tidak menuntut diangkat sebagai CPNS atau PNS
3.Sanggup melaksanakan tugas sesuai instruksi Pimpinan
4.Siap diberhentikan jika melanggar peraturan atau ketentuan yang berlaku

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Saya bersedia di
tuntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil
oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar .

Pulaupanggung 20 Desember 2014

Yang Membuat Pernyataan

Ujang Ahmad
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Rosma Bety

Tempat dan Tanggal Lahir : Tanjung Karang, 23 September 1977
Pendidikan : D III Keperawatan
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pulaupanggung
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gunung Megang Kecamatan
Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya dalam melaksanakan

tugas sebagai Tenaga Kerja Sukarela kepada UPT Puskesmas PulauPanggung

1.Tidak menuntut gaji atau penghasilan lainnya.

2.Tidak menuntut diangkat sebagai CPNS atau PNS
3.Sanggup melaksanakan tugas sesuai instruksi Pimpinan
4.Siap diberhentikan jika melanggar peraturan atau ketentuan yang berlaku

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Saya bersedia di
tuntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil
oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar .

Pulaupanggung 20 Desember 2014

Yang Membuat Pernyataan

Rosma Bety