Surat Izin Kegiatan

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
UPT. PUSKESMAS MELAK

Jalan Sendawar Raya – Melak (0545) 41087 Kode Pos 75565
SENDAWAR
Kutai Barat, 6 Agustus 2019
Perihal : Permohonan izin mendokumentasikan
Kegiatan Aktualisasi LATSAR CPNS
Kutai Barat tahun 2019
Kepada yang Terhormat

Kepala UPT. Puskesmas Melak
Di-
Tempat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Taufik Oktavianur
NIP : 19961030 201903 1 003
Jabatan : Perawat Pelaksana
Instansi : Puskesmas Melak
Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk mendokumentasikan kegiatan
Aktualisasi berupa pengambilan gambar dalam bentuk foto dan video dalam pelaksanaan
kegiatan “Optimalisasi budaya cuci tangan dalam pencegahan infeksi di Puskesmas
melak”. Tujuan dari permohonan ini adalah sebagai persyaratan untuk kelulusan
pendidikan dan pelatihan dasar calon pegawai negeri sipil (CPNS) dilingkungan kerja
pemerintah Kabupaten Kutai Barat.
Demikian surat permohonan izin saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.
Pemohon, Mentor,
Taufik Oktavianur, A. Md. Kep dr. Waluyo Dwi A.S.

NIP. 19961030 201903 1 003 NIP. 19780926 201101 1 003
Mengetahui,
an. Kepala UPT. Puskesmas Melak
Kepala Tata Usaha
H. Armain, SKM
NIP. 19700501 199103 1 006
SENDAWAR
Kutai Barat,6 Agustus 2019
Perihal : Permohonan Persetujuan Menjalankan

Gagasan Isu Aktualisasi LATSAR CPNS
Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur

Di-
Tempat
Sehubungan dengan telah dilaksanakannya LATSAR On Class pada tanggal 10 juli

2019 sampai dengan 31 juli 2019 di Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kalimantan Timur. Selanjutnya peserta LATSAR CPNS Kutai Barat akan menjalankan
kegiatan Off Class pada tanggal 1 Agustus sampai dengan 5 September 2019 , dengan
melaksanakan kegiatan Aktualisasi tentang “Optimalisasi Budaya Cuci Tangan dalam
pencegahan infeksi di Puskesmas Melak”. Rancangan aktualisasi telah dibuat peserta saat
melaksanakan Diklat Latsar On campus di BPSDM Kaltim, maka dengan ini :

NIP : 19961030 201903 1 003
Jabatan : Perawat Terampil
Selaku peserta LATSAR CPNS 2019, gagasan kegiatan aktualisasi pemecahan isu
yang akan dilakukan adalah dengan membuat kegiatan - kegiatan sebagai berikut :
1. Sosisalisasi tentang kegiatan 6 langkah cuci tangan.
2. Membuat Banner tentang 6 langkah cuci tangan.
3. Membuat Poster tentang 6 Langkah cuci tangan
4. Membuat Leaflet tentang 6 Langkah cuci tangan.

SENDAWAR
Besar harapan saya agar permohonan izin pelaksanaan kegiatan ini dapat dikabulkan.
Demikian surat ini disampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Pemohon, Mentor,

NIP. 19961030 201903 1 003 NIP. 19780926 201101 1 003
Mengetahui,
Kasubag Tata Usaha
H. Armain, SKM
NIP. 19700501 199103 1 006
SENDAWAR
Perihal : Permohonan peminjaman

Peralatan Sosialisasi

Di-
Tempat
Dengan hormat, dalam rangka pelaksanaan kegiatan Aktualisasi Sosialisasi tentang

“Optimalisasi Budaya Cuci Tangan dalam pencegahan infkesi di Puskesmas Melak” yang
akan diselenggarakan pada :
Hari/ Tanggal : 1. Kamis, 22 agustus 2019
2. Sabtu, 24 agustus 2019
Tempat : Puskesmas Melak
Sehubungan dengan kegiatan tersebut, saya bermaksud untuk meminjam alat
pengeras suara dan Projektor display untuk digunakan dalam acara Sosialisasi. Besar
harapan saya akan dukungan dari semua pihak demi kelancaran kegiatan tersebut.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kesediaan
bapak/ibu saya ucapkan terimakasih.
Pemohon, Mentor,

NIP. 19961030 201903 1 003 NIP. 19780926 201101 1 003
Mengetahui,
Kasubag Tata Usaha
H. Armain, SKM
NIP. 19700501 199103 1 006
SENDAWAR
Perihal : Permohonan izin Pemasangan

Banner, leaflet , Poster di Puskesmas Melak

Di-
Tempat
Dengan hormat, dalam rangka pelaksanaan kegiatan Aktualisasi tentang

“Optimalisasi Budaya Cuci Tangan dalam pencegahan infeksi di Puskesmas Melak” dalam
kegiatan Pembuatan Banner, leaflet dan Poster.
Sehubungan dengan kegiatan tersebut, saya meminta izin untuk memasang banner,
leaflet dan poster tentang 6 langkah cuci tangan di area puskesmas melak sebagai media
informasi. Besar harapan saya akan dukungan dari semua pihak demi kelancaran kegiatan
tersebut.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kesediaan
bapak/ibu saya ucapkan terimakasih.
Pemohon, Mentor,

NIP. 19961030 201903 1 003 NIP. 19780926 201101 1 003
Mengetahui,
Kasubag Tata Usaha
H. Armain, SKM
NIP. 19700501 199103 1 006
SENDAWAR
Perihal : Permohonan izin Pemasangan Banner,
Poster, dan Pembagian Leaflet

Di-
Tempat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

NIP : 19961030 201903 1 003
Jabatan : Perawat Pelaksana
Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk “Pemasangan Banner di
Puskesmas Melak, Pemasangan Poster di setiap Area Handrub dan Wastafel, pembagian
leaflet saat sosialisasi dan Penempatan Leaflet di meja Administrasi”.Surat ini dibuat
sebagai bentuk pelaksanaan kegiatan “Optimalisasi budaya cuci tangan dalam pencegahan
infeksi di Puskesmas melak”. Tujuan dari permohonan ini adalah sebagai persyaratan
untuk kelulusan pendidikan dan pelatihan dasar calon pegawai negeri sipil (CPNS)
dilingkungan kerja pemerintah Kabupaten Kutai Barat.
Demikian surat permohonan izin saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.
Pemohon, Mentor,

NIP. 19961030 201903 1 003 NIP. 19780926 201101 1 003
Mengetahui,
Kepala Tata Usaha
H. Armain, SKM
NIP. 19700501 199103 1 006
SENDAWAR

Surat Izin Kegiatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Izin Kegiatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

UPT. PUSKESMAS MELAK

Kepada yang Terhormat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Taufik Oktavianur, A. Md. Kep dr. Waluyo Dwi A.S.

Perihal : Permohonan Persetujuan Menjalankan

Kepada yang Terhormat

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya LATSAR On Class pada tanggal 10 juli

Nama : Taufik Oktavianur

1. Sosisalisasi tentang kegiatan 6 langkah cuci tangan.

2. Membuat Banner tentang 6 langkah cuci tangan.

3. Membuat Poster tentang 6 Langkah cuci tangan

4. Membuat Leaflet tentang 6 Langkah cuci tangan.

Taufik Oktavianur, A. Md. Kep dr. Waluyo Dwi A.S.

Perihal : Permohonan peminjaman

Kepada yang Terhormat

Dengan hormat, dalam rangka pelaksanaan kegiatan Aktualisasi Sosialisasi tentang

Taufik Oktavianur, A. Md. Kep dr. Waluyo Dwi A.S.

Perihal : Permohonan izin Pemasangan

Kepada yang Terhormat

Dengan hormat, dalam rangka pelaksanaan kegiatan Aktualisasi tentang

Taufik Oktavianur, A. Md. Kep dr. Waluyo Dwi A.S.

Kepada yang Terhormat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Taufik Oktavianur, A. Md. Kep dr. Waluyo Dwi A.S.

Anda mungkin juga menyukai