PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BORONG RAPPOA
Alamat :Jalan Poros Borong Rappoa, KM 0, Kec. Kindang, Kab. Bulukumba, Kode Pos 92517

SURAT PERNYATAAN
KOMITMEN MENGIMPLEMENTASIKAN RENCANA TINDAK LANJUT
AKTUALISASI

1. Peserta Pelatihan
Kami yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Andi Titin Rahmi, A.Md.Keb
Jabatan : Pelaksana/ Terampil- Bidan
Instansi : UPT Puskesmas Borong Rappoa
Adalah peserta Pelatihan Dasar CPNS Angkatan II Tahun 2021 Puslatbang
KMP LAN.

2. Mentor yang Ditunjuk

Kami yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : dr. Firdaus
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : UPT Puskesmas Borong Rappoa

3. Kegiatan Aktualisasi peserta Pelatihan Dasar CPNS merupakan produk

pembelajaran individual yang menjadi salah satu indikator pencapaian hasil
pelatihan. Rencana Tindak Lanjut Aktualisasi ini akan diimplementasikan
di instansi kami dalam waktu 1 bulan pertama setelah latsar dan akan
berlanjut kedepannya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan segala konsekuensinya.

Mengetahui Bulukumba, 31 Oktober 2021

Dr. Firdaus Andi Titin Rahmi, A.Md.Keb

NIP. 19860424 201408 1 001 NIP.19980427 202012 2 012