KARTU BIMBINGAN AKTUALISASI COACH

Nama : Aldila Kurnia Putri, S.Kep.,Ns.

NIP : 199209302022032005
Jabatan : Ahli Pertama – Perawat
Isu : Rendahnya temuan dan pengobatan kasus TBC
Gagasan : Pelaksanaan Program BABE TBC (Bersama Aplikasi Berantas Tuberkulosis) Untuk Meningkatkan
Penemuan dan Pengobatan Kasus TBC Di UPTD Puskesmas Gitik Kabupaten Banyuwangi

Kegiatan 1 : Konsultasi kepada Mentor dan coach draft Rancangan Aktualisasi, Implementasi dan Evaluasi Aktualisasi

WAKTU PENYELESAIAN KEGIATAN CATATAN COACH WAKTU DAN MEDIACOACHING

PELAKSANAAN
30 Mei 2022 Tahapan Kegiatan Baik. Silahkan Coaching pada 1 Juli 2022
s/d 4 Juli 2022 1.Menghubungi/memberitahu mentor dan coach untuk melakukan dituntaskan melalui aplikasi WhatsApp
konsultasi
2.Menjelaskan atau memaparkan draft konsultasi
3. Meminta persetujuan mentor dan coach
Output Kegiatan Terhadap Pemecahan Isu
1. Persetujuan mentor dan coach terkait draft rancangan
implementasi dan evaluasi aktualisasi
2. Foto kegiatan konsultasi
Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan
1. Kompeten
Sebagai sarana belajar untuk menambah wawasan terkait
Penanggulangan TBC
2. Akuntabel
Mencatat saran dan masukan dari pembimbing secara cermat dan
rinci
3. Kolaboratif
Koordinasi dengan mentor dan coach mengenai rancangan
aktualisasi
4. Harmonis
Melakukan konsultasi dengan mentor dan coach dapat
menciptakan lingkungan kerja yang kondusif
Kontribusi Terhadap Visi Misi Organisasi
Kegiatan tersebut memberikan kontribusi terhadap Visi Puskesmas
Gitik yaitu Mewujudkan masyarakat yang lebih mandiri untuk hidup
sehat. Serta Misi :
1. Menggerakkan dan mendorong terwujudnya kemandirian
masyarakat untuk hidup sehat
2. Mewujudkan, memelihara dan meningktakan pelayanan kesehatan
yang bermutu, merata dan terjangkau
Penguatan Nilai Organisasi
Kegiatan ini menguatkan nilai Puskesmas Gitik yaitu bekerja dengan
HATI (Handal, Akuntabel, Teliti dan Iman)
Kegiatan 5 : Melakukan rekapitulasi masyarakat yang telah mengisi google form BABE TBC

WAKTU PENYELESAIAN KEGIATAN CATATAN COACH WAKTU DAN MEDIACOACHING

PELAKSANAAN
9-25 Juni 2022 Tahapan Kegiatan Baik. Silahkan dituntaskan Coaching pada 1 Juli 2022
1. Melakukan penghitungan hasil pengisian google form secara melalui aplikasi WhatsApp
keseluruhan
2. Memilah data pasien yang masuk kategori suspect TBC
Output Kegiatan Terhadap Pemecahan Isu
1. Pembaruan data berupa tabel hasil pengisian google form BABE
TBC oleh masyarakat (terlampir)
Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan
1. Akuntabel
Melakukan pencatatan dengan jujur serta cermat dan terperinci
pada setiap temuan kasus TBC
2. Adaptif
Memanfaatkan teknologi dalam mencatat hasil temuan
Kontribusi Terhadap Visi Misi Organisasi
Kegiatan tersebut memberikan kontribusi terhadap Visi Puskesmas
Gitik yaitu Mewujudkan masyarakat yang lebih mandiri untuk hidup
sehat. Serta Misi :
1. Menggerakkan dan mendorong terwujudnya kemandirian
masyarakat untuk hidup sehat
2. Mewujudkan, memelihara dan meningktakan pelayanan
kesehatan yang bermutu, merata dan terjangkau
 Penguatan Nilai Organisasi
Kegiatan ini menguatkan nilai Puskesmas Gitik yaitu bekerja dengan
HATI (Handal, Akuntabel, Teliti dan Iman)

Kegiatan 6 : Melakukan home visit sambil membawa pot dahak pada pasien yang diduga TBC berdasarkan hasil
pengisian google form BABE TBC

WAKTU PENYELESAIAN KEGIATAN CATATAN COACH WAKTU DAN MEDIACOACHING

PELAKSANAAN
20 Juni 2022 Tahapan Kegiatan Baik. Silahkan dituntaskan Coaching pada 1 Juli 2022
1. Menghubungi via telepon atau WhatsApp pada pasien yang dalam melalui aplikasi WhatsApp
pengisian google form mengarah kepada Suspect TBC
2. Membuat kesepakatan waktu kunjungan rumah dengan pasien
3. Melakukan kunjungan rumah dengan membawa pot sputum
4. Mengedukasi pasien cara pengeluaran dahak sebaiknya pagi hari
dan tidak boleh bercampur darah atau makanan
5. Menginformasikan pasien setelah dahak ditaruh di pot sputum
agar dibawa ke Puskesmas Gitik sebelum pukul 09.30 agar dapat
dikirim ke RSUD Blambangan untuk dilakukan cek laboratorium
Output Kegiatan Terhadap Pemecahan Isu
1. Pasien mampu mengeluarkan dahak tanpa bercampur darah atau
makanan
2. Foto kegiatan home visit di Rumah Ny. E dan Ny. K
Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan
1. Berorientasi Pelayanan
Melakukan home visit atau kunjungan rumah kepada pasien
suspect TBC agar memudahkan pasien untuk melakukan
pemeriksaan dahak
2. Kompeten
Memberikan penjelasan atau edukasi pada pasien suspect TBC
tentang cara pengeluaran dahak yang benar agar dapat dilakukan
pemeriksaan laboratorium
3. Kolaboratif
Kerjasama dilakukan dengan RSUD Blambangan untuk
pemeriksaan dahak pasien suspect TBC
Kontribusi Terhadap Visi Misi Organisasi
Kegiatan tersebut memberikan kontribusi terhadap Visi Puskesmas
Gitik yaitu Mewujudkan masyarakat yang lebih mandiri untuk hidup
sehat. Serta Misi :
 1. Menggerakkan dan mendorong terwujudnya kemandirian
masyarakat untuk hidup sehat
2. Mewujudkan, memelihara dan meningktakan pelayanan
kesehatan yang bermutu, merata dan terjangkau
Penguatan Nilai Organisasi
Kegiatan ini menguatkan nilai Puskesmas Gitik yaitu bekerja dengan
HATI (Handal, Akuntabel, Teliti dan Iman)

Kegiatan 7 : Menginformasikan hasil cek laboratorium dahak kepada pasien melalui kontak yang telah diisi di google
form BABE TBC

WAKTU PENYELESAIAN KEGIATAN CATATAN COACH WAKTU DAN MEDIACOACHING

PELAKSANAAN
27 Juni 2022 Tahapan Kegiatan Baik. Silahkan dituntaskan Coaching pada 1 Juli 2022
1. Menghubungi pasien melalui telepon untuk menginformasikan hasil melalui aplikasi WhatsApp
pemeriksaan dahak
2. Menginformasikan kepada pasien positif TBC agar datang ke
Puskesmas Gitik untuk persiapan pengobatan TBC
Output Kegiatan Terhadap Pemecahan Isu
1. Pasien dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan dahak (hasil cek
laboratorium dahak terlampir)
2. Berdasarkan hasil cek dahak, Ny. E dinyatakan menderita TBC
3. Berdasarkan hasil cek dahak Ny. K dinyatakan menderita TBC
4. Foto kegiatan
Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan
1. Berorientasi pelayanan
Memberikan kemudahan pada pasien untuk memperoleh
informasi layanan kesehatan
2. Akuntabel
Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga secara jujur
tanpa memungut biaya apapun
3. Kolaboratif
Adanya kerjasama antar tenaga kesehatan dalam upaya
penemuan dan pengobatan kasus TBC
Kontribusi Terhadap Visi Misi Organisasi
Kegiatan tersebut memberikan kontribusi terhadap Visi Puskesmas
Gitik yaitu Mewujudkan masyarakat yang lebih mandiri untuk hidup
sehat. Serta Misi :
 1. Menggerakkan dan mendorong terwujudnya kemandirian
masyarakat untuk hidup sehat
2. Mewujudkan, memelihara dan meningktakan pelayanan
kesehatan yang bermutu, merata dan terjangkau
Penguatan Nilai Organisasi
Kegiatan ini menguatkan nilai Puskesmas Gitik yaitu bekerja dengan
HATI (Handal, Akuntabel, Teliti dan Iman)

Kegiatan 8 : Mengedukasi pasien yang ditemukan positif TBC agar melakukan pengobatan TBC secara konsisten

WAKTU PENYELESAIAN KEGIATAN CATATAN COACH WAKTU DAN MEDIACOACHING

PELAKSANAAN
20 dan 28 Juni Tahapan Kegiatan Baik. Silahkan dituntaskan Coaching pada 1 Juli 2022
2022 1. Memotivasi pasien TBC agar bersedia mengikuti pengobatan TBC melalui aplikasi WhatsApp
selama 6 bulan
2. Mengidentifikasi dan mencatat anggota keluarga yang mampu dan
bersedia menjadi PMO (Pengawas Minum Obat) bagi pasien
Output Kegiatan Terhadap Pemecahan Isu
1. Pasien bersedia menjalani pengobatan TBC selama 6 bulan dan
memiliki anggota keluarga sebagai PMO (Pengawas Minum Obat)
2. Foto kegiatan edukasi Tn. S, Ny. E dan Ny. K
Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan
1. Berorientasi pelayanan
Mengupayakan peningkatan derajat kesehatan masyarakat
khususnya pasien TBC
2. Kompeten
Memberikan informasi tentang pengobatan TBC kepada pasien
3. Kolaboratif
Bekerja sama dengan PMO untuk mengingatkan jadwal minum
obat pasien demi keberhasilan pengobatan TBC
 Kontribusi Terhadap Visi Misi Organisasi
Kegiatan tersebut memberikan kontribusi terhadap Visi Puskesmas
Gitik yaitu Mewujudkan masyarakat yang lebih mandiri untuk hidup
sehat. Serta Misi :
1. Menggerakkan dan mendorong terwujudnya kemandirian
masyarakat untuk hidup sehat
2. Mewujudkan, memelihara dan meningktakan pelayanan
kesehatan yang bermutu, merata dan terjangkau
Penguatan Nilai Organisasi
Kegiatan ini menguatkan nilai Puskesmas Gitik yaitu bekerja dengan
HATI (Handal, Akuntabel, Teliti dan Iman)

Kegiatan 9 : Melakukan monitoring dan evaluasi

WAKTU PENYELESAIAN KEGIATAN CATATAN COACH WAKTU DAN MEDIACOACHING

PELAKSANAAN
30 Juni 2022 Tahapan Kegiatan Baik. Silahkan dituntaskan Coaching pada 1 Juli 2022
1. Mencatat jumlah temuan dan pengobatan kasus baru TBC setelah melalui aplikasi WhatsApp
dilakukan screening melalui pelaksanaan Program BABE TBC
2. Pelaporan kepada Penanggungjawab Program TBC
Output Kegiatan Terhadap Pemecahan Isu
1. Data berupa tabel penemuan dan pengobatan kasus TBC yang
baru berdasarkan dari screening pengisian google form BABE
TBC (terlampir)
2. Foto kegiatan

Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan

1. Akuntabel
Pencatatan jumlah temuan kasus baru TBC dilakukan dengan
jujur berdasarkan data dari pengisian google form BABE TBC
2. Kompeten
Pencatatan jumlah temuan kasus baru TBC dapat dijadikan acuan
untuk upaya peningkatan dan perbaikan program BABE TBC
Kontribusi Terhadap Visi Misi Organisasi
Kegiatan tersebut memberikan kontribusi terhadap Visi Puskesmas
Gitik yaitu Mewujudkan masyarakat yang lebih mandiri untuk hidup
sehat. Serta Misi :
1. Menggerakkan dan mendorong terwujudnya kemandirian
masyarakat untuk hidup sehat
2. Mewujudkan, memelihara dan meningktakan pelayanan
kesehatan yang bermutu, merata dan terjangkau
 Penguatan Nilai Organisasi
Kegiatan ini menguatkan nilai Puskesmas Gitik yaitu bekerja dengan
HATI (Handal, Akuntabel, Teliti dan Iman)

Kegiatan 10 : Menyusun laporan kegiatan aktualisasi

WAKTU PENYELESAIAN KEGIATAN CATATAN COACH WAKTU DAN MEDIACOACHING

PELAKSANAAN
1-4 Juli 2022 Tahapan Kegiatan Baik. Silahkan dituntaskan Coaching pada 1 Juli 2022
1. Menyusun laporan akhir pelaksanaan rancangan aktualisasi melalui aplikasi WhatsApp
2. Menerima saran dan masukan laporan akhir aktualisasi dari
coach dan mentor
3. Menyusun penyempurnaan laporan akhir aktualisasi sesuai
dengan saran dan masukan coach dan mentor
4. Mencetak laporan aktualisasi
Output Kegiatan Terhadap Pemecahan Isu
1. Laporan akhir dan bahan presentasi terkait pelaksanaan
rancangan aktualisasi
2. Foto kegiatan
Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan
1. Akuntabel
Laporan yang disusun merupakan tanggungjawab peserta Latsar.
Dalam penyusunannya laporan harus bersifat jujur dan sistematis
2. Kompeten
Penyelesaian laporan akhir sebagai bentuk peningkatan
kompetensi diri
3. Kolaboratif
Laporan akhir dapat tersusun sebagai bentuk kerjasama dengan
coach, mentor, penanggungjawab program TBC, kader TBC, serta
masyarakat yang telah mengisi google form BABE TBC
Kontribusi Terhadap Visi Misi Organisasi
Kegiatan tersebut memberikan kontribusi terhadap Visi Puskesmas
Gitik yaitu Mewujudkan masyarakat yang lebih mandiri untuk hidup
sehat. Serta Misi :
 1. Menggerakkan dan mendorong terwujudnya kemandirian
masyarakat untuk hidup sehat
2. Mewujudkan, memelihara dan meningktakan pelayanan
kesehatan yang bermutu, merata dan terjangkau
Penguatan Nilai Organisasi
Kegiatan ini menguatkan nilai Puskesmas Gitik yaitu bekerja dengan
HATI (Handal, Akuntabel, Teliti dan Iman)

Formulir 3: Pengendalian Aktualisasi oleh coach

 KARTU BIMBINGAN AKTUALISASI MENTOR

Nama : Aldila Kurnia Putri, S.Kep.,Ns.

NIP : 199209302022032005
Jabatan : Ahli Pertama – Perawat
Isu : Rendahnya temuan dan pengobatan kasus TBC
Gagasan : Pelaksanaan Program BABE TBC (Bersama Aplikasi Berantas Tuberkulosis) Untuk Meningkatkan
Penemuan dan Pengobatan Kasus TBC Di UPTD Puskesmas Gitik Kabupaten Banyuwangi

Kegiatan 1 : Konsultasi kepada Mentor dan coach draft Rancangan Aktualisasi, Implementasi dan Evaluasi Aktualisasi

WAKTU PENYELESAIAN KEGIATAN CATATAN MENTOR PARAF MENTOR

PELAKSANAAN
30 Mei 2022 Tahapan Kegiatan
s/d 4 Juli 2022 1.Menghubungi/memberitahu mentor dan coach untuk melakukan
konsultasi
2.Menjelaskan atau memaparkan draft konsultasi
3. Meminta persetujuan mentor dan coach drg. AI NURUL HIDAYAH
Output Kegiatan Terhadap Pemecahan Isu NIP. 197807172006042015
1. Persetujuan mentor dan coach terkait draft rancangan
implementasi dan evaluasi aktualisasi
2. Foto kegiatan konsultasi
Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan
1. Kompeten
Sebagai sarana belajar untuk menambah wawasan terkait
Penanggulangan TBC
2. Akuntabel
Mencatat saran dan masukan dari pembimbing secara cermat dan
rinci
3. Kolaboratif
Koordinasi dengan mentor dan coach mengenai rancangan
aktualisasi
4. Harmonis
Melakukan konsultasi dengan mentor dan coach dapat
menciptakan lingkungan kerja yang kondusif
Kontribusi Terhadap Visi Misi Organisasi
Kegiatan tersebut memberikan kontribusi terhadap Visi Puskesmas
Gitik yaitu Mewujudkan masyarakat yang lebih mandiri untuk hidup
sehat. Serta Misi :
1. Menggerakkan dan mendorong terwujudnya kemandirian
masyarakat untuk hidup sehat
2. Mewujudkan, memelihara dan meningktakan pelayanan kesehatan
yang bermutu, merata dan terjangkau
Penguatan Nilai Organisasi
Kegiatan ini menguatkan nilai Puskesmas Gitik yaitu bekerja dengan
HATI (Handal, Akuntabel, Teliti dan Iman)
Kegiatan 5 : Melakukan rekapitulasi masyarakat yang telah mengisi google form BABE TBC

WAKTU PENYELESAIAN KEGIATAN CATATAN MENTOR PARAF MENTOR

PELAKSANAAN
9-25 Juni 2022 Tahapan Kegiatan
1. Melakukan penghitungan hasil pengisian google form secara
keseluruhan
2. Memilah data pasien yang masuk kategori suspect TBC
Output Kegiatan Terhadap Pemecahan Isu drg. AI NURUL HIDAYAH
1. Pembaruan data berupa tabel hasil pengisian google form BABE NIP. 197807172006042015
TBC oleh masyarakat (terlampir)
Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan
1. Akuntabel
Melakukan pencatatan dengan jujur serta cermat dan terperinci
pada setiap temuan kasus TBC
2. Adaptif
Memanfaatkan teknologi dalam mencatat hasil temuan
Kontribusi Terhadap Visi Misi Organisasi
Kegiatan tersebut memberikan kontribusi terhadap Visi Puskesmas
Gitik yaitu Mewujudkan masyarakat yang lebih mandiri untuk hidup
sehat. Serta Misi :
1. Menggerakkan dan mendorong terwujudnya kemandirian
masyarakat untuk hidup sehat
 2. Mewujudkan, memelihara dan meningktakan pelayanan
kesehatan yang bermutu, merata dan terjangkau
Penguatan Nilai Organisasi
Kegiatan ini menguatkan nilai Puskesmas Gitik yaitu bekerja dengan
HATI (Handal, Akuntabel, Teliti dan Iman)

Kegiatan 6 : Melakukan home visit sambil membawa pot dahak pada pasien yang diduga TBC berdasarkan hasil
pengisian google form BABE TBC

WAKTU PENYELESAIAN KEGIATAN CATATAN MENTOR PARAF MENTOR

PELAKSANAAN
20 Juni 2022 Tahapan Kegiatan
1. Menghubungi via telepon atau WhatsApp pada pasien yang dalam
pengisian google form mengarah kepada Suspect TBC
2. Membuat kesepakatan waktu kunjungan rumah dengan pasien
3. Melakukan kunjungan rumah dengan membawa pot sputum drg. AI NURUL HIDAYAH
4. Mengedukasi pasien cara pengeluaran dahak sebaiknya pagi hari NIP. 197807172006042015
dan tidak boleh bercampur darah atau makanan
5. Menginformasikan pasien setelah dahak ditaruh di pot sputum agar
dibawa ke Puskesmas Gitik sebelum pukul 09.30 agar dapat dikirim
ke RSUD Blambangan untuk dilakukan cek laboratorium
Output Kegiatan Terhadap Pemecahan Isu
1. Pasien mampu mengeluarkan dahak tanpa bercampur darah atau
makanan
2. Foto kegiatan home visit di Rumah Ny. E dan Ny. K
Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan
1. Berorientasi Pelayanan
Melakukan home visit atau kunjungan rumah kepada pasien
suspect TBC agar memudahkan pasien untuk melakukan
pemeriksaan dahak
2. Kompeten
Memberikan penjelasan atau edukasi pada pasien suspect TBC
tentang cara pengeluaran dahak yang benar agar dapat dilakukan
pemeriksaan laboratorium
3. Kolaboratif
Kerjasama dilakukan dengan RSUD Blambangan untuk pemeriksaan
dahak pasien suspect TBC
Kontribusi Terhadap Visi Misi Organisasi
Kegiatan tersebut memberikan kontribusi terhadap Visi Puskesmas
Gitik yaitu Mewujudkan masyarakat yang lebih mandiri untuk hidup
sehat. Serta Misi :
 1. Menggerakkan dan mendorong terwujudnya kemandirian
masyarakat untuk hidup sehat
2. Mewujudkan, memelihara dan meningktakan pelayanan kesehatan
yang bermutu, merata dan terjangkau
Penguatan Nilai Organisasi
Kegiatan ini menguatkan nilai Puskesmas Gitik yaitu bekerja dengan
HATI (Handal, Akuntabel, Teliti dan Iman)

Kegiatan 7 : Menginformasikan hasil cek laboratorium dahak kepada pasien melalui kontak yang telah diisi di google
form BABE TBC

WAKTU PENYELESAIAN KEGIATAN CATATAN MENTOR PARAF MENTOR

PELAKSANAAN
27 Juni 2022 Tahapan Kegiatan
1. Menghubungi pasien melalui telepon untuk menginformasikan hasil
pemeriksaan dahak
2. Menginformasikan kepada pasien positif TBC agar datang ke
Puskesmas Gitik untuk persiapan pengobatan TBC drg. AI NURUL HIDAYAH
Output Kegiatan Terhadap Pemecahan Isu NIP. 197807172006042015
1. Pasien dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan dahak (hasil cek
laboratorium dahak terlampir)
2. Berdasarkan hasil cek dahak, Ny. E dinyatakan menderita TBC
3. Berdasarkan hasil cek dahak Ny. K dinyatakan menderita TBC
4. Foto kegiatan
Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan
1. Berorientasi pelayanan
Memberikan kemudahan pada pasien untuk memperoleh
informasi layanan kesehatan
2. Akuntabel
Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga secara jujur
tanpa memungut biaya apapun
3. Kolaboratif
Adanya kerjasama antar tenaga kesehatan dalam upaya
penemuan dan pengobatan kasus TBC
Kontribusi Terhadap Visi Misi Organisasi
Kegiatan tersebut memberikan kontribusi terhadap Visi Puskesmas
Gitik yaitu Mewujudkan masyarakat yang lebih mandiri untuk hidup
sehat. Serta Misi :
 1. Menggerakkan dan mendorong terwujudnya kemandirian
masyarakat untuk hidup sehat
2. Mewujudkan, memelihara dan meningktakan pelayanan
kesehatan yang bermutu, merata dan terjangkau
Penguatan Nilai Organisasi
Kegiatan ini menguatkan nilai Puskesmas Gitik yaitu bekerja dengan
HATI (Handal, Akuntabel, Teliti dan Iman)

Kegiatan 8 : Mengedukasi pasien yang ditemukan positif TBC agar melakukan pengobatan TBC secara konsisten

WAKTU PENYELESAIAN KEGIATAN CATATAN MENTOR PARAF MENTOR

PELAKSANAAN
20 dan 28 Juni Tahapan Kegiatan
2022 1. Memotivasi pasien TBC agar bersedia mengikuti pengobatan TBC
selama 6 bulan
2. Mengidentifikasi dan mencatat anggota keluarga yang mampu dan
bersedia menjadi PMO (Pengawas Minum Obat) bagi pasien drg. AI NURUL HIDAYAH
Output Kegiatan Terhadap Pemecahan Isu NIP. 197807172006042015
1. Pasien bersedia menjalani pengobatan TBC selama 6 bulan dan
memiliki anggota keluarga sebagai PMO (Pengawas Minum Obat)
2. Foto kegiatan edukasi Tn. S, Ny. E dan Ny. K
Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan
1. Berorientasi pelayanan
Mengupayakan peningkatan derajat kesehatan masyarakat
khususnya pasien TBC
2. Kompeten
Memberikan informasi tentang pengobatan TBC kepada pasien
3. Kolaboratif
Bekerja sama dengan PMO untuk mengingatkan jadwal minum obat
pasien demi keberhasilan pengobatan TBC
 Kontribusi Terhadap Visi Misi Organisasi
Kegiatan tersebut memberikan kontribusi terhadap Visi Puskesmas
Gitik yaitu Mewujudkan masyarakat yang lebih mandiri untuk hidup
sehat. Serta Misi :
1. Menggerakkan dan mendorong terwujudnya kemandirian
masyarakat untuk hidup sehat
2. Mewujudkan, memelihara dan meningktakan pelayanan kesehatan
yang bermutu, merata dan terjangkau
Penguatan Nilai Organisasi
Kegiatan ini menguatkan nilai Puskesmas Gitik yaitu bekerja dengan
HATI (Handal, Akuntabel, Teliti dan Iman)

Kegiatan 9 : Melakukan monitoring dan evaluasi

WAKTU PENYELESAIAN KEGIATAN CATATAN MENTOR PARAF MENTOR

PELAKSANAAN
30 Juni 2022 Tahapan Kegiatan
1. Mencatat jumlah temuan dan pengobatan kasus baru TBC setelah
dilakukan screening melalui pelaksanaan Program BABE TBC
2. Pelaporan kepada Penanggungjawab Program TBC
Output Kegiatan Terhadap Pemecahan Isu drg. AI NURUL HIDAYAH
1. Data berupa tabel penemuan dan pengobatan kasus TBC yang baru NIP. 197807172006042015
berdasarkan dari screening pengisian google form BABE TBC
(terlampir)
Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan
1. Akuntabel
Pencatatan jumlah temuan kasus baru TBC dilakukan dengan jujur
berdasarkan data dari pengisian google form BABE TBC
2. Kompeten
Pencatatan jumlah temuan kasus baru TBC dapat dijadikan acuan
untuk upaya peningkatan dan perbaikan program BABE TBC
Kontribusi Terhadap Visi Misi Organisasi
Kegiatan tersebut memberikan kontribusi terhadap Visi Puskesmas
Gitik yaitu Mewujudkan masyarakat yang lebih mandiri untuk hidup
sehat. Serta Misi :
1. Menggerakkan dan mendorong terwujudnya kemandirian
masyarakat untuk hidup sehat
2. Mewujudkan, memelihara dan meningktakan pelayanan kesehatan
yang bermutu, merata dan terjangkau
 Penguatan Nilai Organisasi
Kegiatan ini menguatkan nilai Puskesmas Gitik yaitu bekerja dengan
HATI (Handal, Akuntabel, Teliti dan Iman)

Kegiatan 10 : Menyusun laporan kegiatan aktualisasi

WAKTU PENYELESAIAN KEGIATAN CATATAN MENTOR PARAF MENTOR

PELAKSANAAN
1-4 Juli 2022 Tahapan Kegiatan
1. Menyusun laporan akhir pelaksanaan rancangan aktualisasi
2. Menerima saran dan masukan laporan akhir aktualisasi dari coach
dan mentor
3. Menyusun penyempurnaan laporan akhir aktualisasi sesuai dengan drg. AI NURUL HIDAYAH
saran dan masukan coach dan mentor NIP. 197807172006042015
4. Mencetak laporan aktualisasi
Output Kegiatan Terhadap Pemecahan Isu
1. Laporan akhir dan bahan presentasi terkait pelaksanaan
rancangan aktualisasi
2. Foto kegiatan
 Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan
1. Akuntabel
Laporan yang disusun merupakan tanggungjawab peserta Latsar.
Dalam penyusunannya laporan harus bersifat jujur dan sistematis
2. Kompeten
Penyelesaian laporan akhir sebagai bentuk peningkatan
kompetensi diri
3. Kolaboratif
Laporan akhir dapat tersusun sebagai bentuk kerjasama dengan
coach, mentor, penanggungjawab program TBC, kader TBC, serta
masyarakat yang telah mengisi google form BABE TBC
Kontribusi Terhadap Visi Misi Organisasi
Kegiatan tersebut memberikan kontribusi terhadap Visi Puskesmas
Gitik yaitu Mewujudkan masyarakat yang lebih mandiri untuk hidup
sehat. Serta Misi :
1. Menggerakkan dan mendorong terwujudnya kemandirian
masyarakat untuk hidup sehat
2. Mewujudkan, memelihara dan meningktakan pelayanan kesehatan
yang bermutu, merata dan terjangkau
Penguatan Nilai Organisasi
Kegiatan ini menguatkan nilai Puskesmas Gitik yaitu bekerja dengan
HATI (Handal, Akuntabel, Teliti dan Iman)

Formulir 2: Pengendalian Aktualisasi oleh mentor

 Tabel Rekapitulasi Pengisian Google Form BABE TBC 9-25 Juni 2022
Apakah Apakah anda Jika pernah,
Apakah anda Jika ya, apa
anggota pernah dimana anda Apakah gejala
Jenis mengetahui yang
Cap waktu Nama NIK No. Hp / WA Umur Alamat keluarga anda menjalani melakukan yang anda
Kelamin apa itu menyebabkan
ada yang pengobatan pengobatan rasakan?
tuberkulosis? penularannya?
merokok? TBC? TBC?
2022/06/07
Dsn. Lugonto RT 1 / RW 2 Desa
8:05:30 AM Liana 3510136208930003 083847202724 28 Perempuan Ya Melalui droplet Tidak Tidak Pernah Lemas
Rogojampi, Kec. Rogojampi
GMT+7
2022/06/07
Dsn.Lugonto rt.01/rw.02 desa
8:13:20 AM Gadis Yunita Berliana 3510134906000003 081337680920 22 Perempuan Ya Melalui droplet Tidak Tidak Pernah Lemas, sesak
rogojampi,kec.rogojampi
GMT+7
2022/06/07
Dsn. Gurit 3/5 Desa
12:39:42 PM Ria Kusrini 3510135709198003 085204551459 41 Perempuan Ya Melalui droplet Ya Tidak Pernah Lemas
Pengatigan, Kec. Rogojampi
GMT+
2022/06/07
Perum Griya Gurit Permai P.15 Melalui Berkeringat di malam
10:19:38 PM Afifatus syarifah 3510134706770002 082245760195 44 Perempuan Ya Ya Tidak Pernah
Pengatigan Rogojampi sentuhan kulit hari tanpa aktivitas
GMT+7
2022/06/09 Perum Griya gurit permai blok
7:08:27 AM Sanusi 3510132706570003 081331956044 64 Laki-laki k.16, 1/5,desa pengatigan, Ya Melalui droplet Ya Tidak Pernah Sesak
GMT+7 rogojampi
2022/06/09
Nafsu makan
4:05:07 PM Didin Handayani 3510136005840005 082244622663 38 Perempuan Rogojampi utara Ya Melalui droplet Tidak Tidak Pernah
menurun
GMT+7
2022/06/09 Batuk lebih dari 2
Maduran RT 2 / RW 2 Melalui
07:24:53 PM Sukarni 3510135503650014 082332916334 57 Perempuan Ya Ya Tidak Pernah minggu, nafsu
Rogojampi sentuhan kulit
GMT+7 makan menurun
2022/06/14 Eka Yanti 3510137007880004 082340805393 33 Perempuan Ya Ya Tidak Pernah Batuk lebih dari
12:13:01 PM Jagalan RT 03 RW 01Rogojampi Melalui droplet 2 minggu,
GMT+7 berkeringat di
malam hari tanpa
aktivitas

2022/06/14 Irwanto Gosti 3510162712790006 081217909199 43 Laki-laki Ya Ya Tidak Pernah Sesak, nafsu
12:21:39 PM Karangsari RT 2 / RW 1 Desa Melalui droplet makan menurun
GMT+7 Kedaleman, Rogojampi

2022/06/15 Sugianto 3510131812650003 08139284689 56 Laki-laki Ya Ya Tidak Pernah Batuk lebih dari
1:23:48 PM Karanganyar RT 1 RW 1 Melalui 2 minggu,
GMT+7 Karangbendo, Rogojampi sentuhan kulit
berkeringat di
malam hari tanpa
aktivitas, berat
badan menurun

2022/06/17 Ismail 3510131601650002 081232164724 57 Laki-laki Ya Ya Tidak Pernah Batuk lebih dari
7:13:29 AM Lugjag RT 3 RW 1 Pengatigan, Melalui 2 minggu, sesak,
GMT+7 Rogojampi sentuhan kulit
nafsu makan
menurun
 2 2 0 3 6 1 2 1 8 0
PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.05
INDONESIA 2020/EDISI 3

FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC

Nama Fasyankes : Puskesmas Gitik Nama Dokter Pengirim : dr. AGUS ANANG FATONI
Kode Fasyankes : P3510120101
No. Rekam Medis :
Nama Terduga : EKA YANTI No. Telp. Pasien : 082340805393
No. Induk Kependudukan : 3510137007880004 No. BPJS :
Jenis Kelamain : Laki-laki V Perempuan Umur : 33 Tahun
Alamat Lengkap : JAGALAN RT3 RW1 ROGOJAMPI

Kabupaten/Kota : Kab. Banyuwangi Jenis Terduga/Pasien TBC

Provinsi : Jawa Timur V TBC SO TBC RO Anak HIV DM

No. Identitas Sediaan Alasan Pemeriksaan :

22/P3510120101/1/0031 V Diagnosis TBC
Tanggal pengambilan contoh uji : 27/06/2022
25/05/2022 Diagnosis Baseline TBC
Tanggal pengiriman contoh uji : 27/06/2022
25/05/2022 Akhir Pengobatan
Tanda tangan pengambil contoh uji : Pemantauan kemajuan pengobatan (Follow up) :
Bulan ke :

Jenis Pemeriksaan Lokasi Anatomi Pemeriksaan ulang ke- :

Mikroskopis Paru Bulan ke :

V Xpert (TCM) Ekstraparu Pemeriksaan setelah selesai pengobatan :
Xpert (TCM) - XDR Lokasi: Bulan ke :
LPA lini 1 No.Reg.TBC/TBC RO Fasyankes : 0031
LPA lini 2 No.Reg.TBC/TBC RO Kab/ Kota : 3510.2849
Biakan
Paket standar uji kepekaan

Secara visual dahak tampak (berilah V pada kotak)

Contoh Uji Nanah lendir Bercak darah Air liur

V Dahak Sewaktu / Pagi

Lainnya: Dahak Sewaktu / Pagi

* Lingkari yang sesuai

Banyuwangi, 27
25 Juni
Mei 2022
2022

dr. AGUS ANANG FATONI

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC

No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TBC.04) : …………………………

Tanggal Hasil
Contoh uji *) Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/lainnya) **)
Dilaporkan
+++ ++ + 1-9 ***) Neg
Sewaktu / Pagi

Sewaktu / Pagi

Tanggal Hasil
Contoh uji *) Kode Unik TCM Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM) **)
Dilaporkan

Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result

A Sewaktu 27/05/2022 V

220361218021

Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result

Sewaktu / Pagi

220361218022

Tanggal Hasil
Contoh uji *) Kode Unik TCM XDR Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM) - XDR ****)
Dilaporkan

Neg H Low H FQ Low FQ Invalid

Sewaktu / Pagi

220361218091 Amk Km Cm Eto Error No Result

Neg H Low H FQ Low FQ Invalid

Sewaktu / Pagi

220361218092 Amk Km Cm Eto Error No Result

TBC.05 - 2203612180 - EKA YANTI Hal 1 dari 2

 Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan LPA Lini 1
Contoh uji *)
Dilaporkan Hasil Uji
Invalid MTB H (Isoniazid) R (Rifampisin)
Sewaktu / Pagi

Keterangan : Kolom diisi sesuai singkatan di bawah ini

D = Detected ND = Not Detected RD = Resistance detected MTB = Pos/Neg
RI = Resistance Inferred IDT = Indeterminate RND = Resistance Not Detected

Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan LPA Lini 2

Contoh uji *)
Dilaporkan Hasil Uji
Invalid MTB Lfx Mfx Mfx DT Km Amk Cm
Sewaktu / Pagi

Keterangan : Kolom diisi sesuai singkatan di bawah ini

D= Detected ND = Not Detected RD = Resistance detected
RI = Resistance Inferred IDT = Indeterminate RND = Resistance Not Detected

Tanggal Hasil Metode

Contoh uji *) Hasil Biakan **)
Dilaporkan Uji
Pos Neg NTM KTM TDL
MGIT

Sewaktu / Pagi
3+ 2+ 1+ 1-9 ***) Neg NTM KTM TDL
LJ

Hasil Paket Standar Uji Kepekaan *****)

Tanggal Hasil
Contoh uji *) H Mfx
Dilaporkan
Dosis H Km Cm Lfx Dosis Mfx ... ... ... ... ... ...
Tinggi Tinggi

Sewaktu / Pagi

Mengetahui
Tanda tangan pemeriksa Dokter PJ pemeriksaan Lab

(Nurul Asiyah) (ROUDHOTUL I. NOOR, dr, SpPK)

*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/waktu pengambilan dahak.
**) Hasil pemeriksaan Mikroskopis, TCM, dan Biakan: Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan yang sesuai
***) Isi dengan jumlah BTA (misalnya 2 BTA, 7 BTA) / koloni yang ditemukan
****) Beri tanda rumput sesuai hasil pemeriksaan TCM untuk kolom neg/invalid/no result/error
Kolom FQ/Amk/Km/Cm/Eto isi sesuai hasil dengan pilihan R jika resisten, S jika sensitif, dan IDT untuk indeterminate.
Khusus untuk isian H dan FQ terdapat 2 hasil pemeriksaan yaitu dosis standar dan dosis rendah (H low dan FQ low), diisi dengan R jika
terjadi resistan, S jika sensitive, dan IDT untuk indeterminate.
****) Hasil Uji Kepekaan: Diisi R jika resistan, diisi S jika sensitif
(…) isi sesuai dengan jenis OAT yg digunakan dalam pemeriksaan dan hasilnya R jika resistan dan S jika sensitif

TBC.05 - 2203612180 - EKA YANTI Hal 2 dari 2

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 2 2 0 3 3 7 1 6 2 8
PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.05
INDONESIA 2020/EDISI 3

FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC

Nama Fasyankes : Puskesmas Gitik Nama Dokter Pengirim : dr. AGUS ANANG FATONI
Kode Fasyankes : P3510120101
No. Rekam Medis :
Nama Terduga : KUNTI PURWANTI No. Telp. Pasien :
No. Induk Kependudukan : 3510134502830001 No. BPJS :
Jenis Kelamain : Laki-laki V Perempuan Umur : 39 Tahun
Alamat Lengkap : BADES RT1 RW1
KARANG BENDO Kec. Rogojampi
Kabupaten/Kota : Kab. Banyuwangi Jenis Terduga/Pasien TBC
Provinsi : Jawa Timur V TBC SO TBC RO Anak HIV DM

No. Identitas Sediaan Alasan Pemeriksaan :

22/P3510120101/1/0019 V Diagnosis TBC
Tanggal pengambilan contoh uji : 27/06/2022
19/04/2022 Diagnosis Baseline TBC
Tanggal pengiriman contoh uji : 27/06/2022
19/04/2022 Akhir Pengobatan
Tanda tangan pengambil contoh uji : Pemantauan kemajuan pengobatan (Follow up) :
Bulan ke :

Jenis Pemeriksaan Lokasi Anatomi Pemeriksaan ulang ke- :

Mikroskopis Paru Bulan ke :

V Xpert (TCM) Ekstraparu Pemeriksaan setelah selesai pengobatan :
Xpert (TCM) - XDR Lokasi: Bulan ke :
LPA lini 1 No.Reg.TBC/TBC RO Fasyankes : 0019
LPA lini 2 No.Reg.TBC/TBC RO Kab/ Kota : 3510.2216
Biakan
Paket standar uji kepekaan

Secara visual dahak tampak (berilah V pada kotak)

Contoh Uji Nanah lendir Bercak darah Air liur

V Dahak Sewaktu / Pagi

Lainnya: Dahak Sewaktu / Pagi

* Lingkari yang sesuai

Banyuwangi, 27
19 Juni 2022
April 2022

dr. AGUS ANANG FATONI

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC

No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TBC.04) : …………………………

Tanggal Hasil
Contoh uji *) Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/lainnya) **)
Dilaporkan
+++ ++ + 1-9 ***) Neg
Sewaktu / Pagi

Sewaktu / Pagi

Tanggal Hasil
Contoh uji *) Kode Unik TCM Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM) **)
Dilaporkan

Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result

Sewaktu / Pagi

220337162821

Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result

B Pagi 20/04/2022 V

220337162822

Tanggal Hasil
Contoh uji *) Kode Unik TCM XDR Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM) - XDR ****)
Dilaporkan

Neg H Low H FQ Low FQ Invalid

Sewaktu / Pagi

220337162891 Amk Km Cm Eto Error No Result

Neg H Low H FQ Low FQ Invalid

Sewaktu / Pagi

220337162892 Amk Km Cm Eto Error No Result

TBC.05 - 2203371628 - KUNTI PURWANTI Hal 1 dari 2

 Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan LPA Lini 1
Contoh uji *)
Dilaporkan Hasil Uji
Invalid MTB H (Isoniazid) R (Rifampisin)
Sewaktu / Pagi

Keterangan : Kolom diisi sesuai singkatan di bawah ini

D = Detected ND = Not Detected RD = Resistance detected MTB = Pos/Neg
RI = Resistance Inferred IDT = Indeterminate RND = Resistance Not Detected

Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan LPA Lini 2

Contoh uji *)
Dilaporkan Hasil Uji
Invalid MTB Lfx Mfx Mfx DT Km Amk Cm
Sewaktu / Pagi

Keterangan : Kolom diisi sesuai singkatan di bawah ini

D= Detected ND = Not Detected RD = Resistance detected
RI = Resistance Inferred IDT = Indeterminate RND = Resistance Not Detected

Tanggal Hasil Metode

Contoh uji *) Hasil Biakan **)
Dilaporkan Uji
Pos Neg NTM KTM TDL
MGIT

Sewaktu / Pagi
3+ 2+ 1+ 1-9 ***) Neg NTM KTM TDL
LJ

Hasil Paket Standar Uji Kepekaan *****)

Tanggal Hasil
Contoh uji *) H Mfx
Dilaporkan
Dosis H Km Cm Lfx Dosis Mfx ... ... ... ... ... ...
Tinggi Tinggi

Sewaktu / Pagi

Mengetahui
Tanda tangan pemeriksa Dokter PJ pemeriksaan Lab

(Nurul Asiyah) (ROUDHOTUL I. NOOR, dr, SpPK)

*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/waktu pengambilan dahak.
**) Hasil pemeriksaan Mikroskopis, TCM, dan Biakan: Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan yang sesuai
***) Isi dengan jumlah BTA (misalnya 2 BTA, 7 BTA) / koloni yang ditemukan
****) Beri tanda rumput sesuai hasil pemeriksaan TCM untuk kolom neg/invalid/no result/error
Kolom FQ/Amk/Km/Cm/Eto isi sesuai hasil dengan pilihan R jika resisten, S jika sensitif, dan IDT untuk indeterminate.
Khusus untuk isian H dan FQ terdapat 2 hasil pemeriksaan yaitu dosis standar dan dosis rendah (H low dan FQ low), diisi dengan R jika
terjadi resistan, S jika sensitive, dan IDT untuk indeterminate.
****) Hasil Uji Kepekaan: Diisi R jika resistan, diisi S jika sensitif
(…) isi sesuai dengan jenis OAT yg digunakan dalam pemeriksaan dan hasilnya R jika resistan dan S jika sensitif

TBC.05 - 2203371628 - KUNTI PURWANTI Hal 2 dari 2

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)