SURAT PERJANJIAN HUTANG PIUTANG

Pada hari ini ................. tanggal ................... Bulan ................. Tahun ...................... kami yang
bertanda-tangan dibawah ini setuju mengadakan perjanjian hutang piutang yaitu :

1. Nama : Marliana Br. Saragih

Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Pekerjaan : PNS di Puskesmas Bukit Surungan Kota Padang Panjang
Alamat :

Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Nila Sari

Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Pekerjaan : PNS di Puskesmas Bukit Surungan Kota Padang Panjang
Alamat :

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

3. Nama : Reni Moriswita

Tempat/Tanggal Lahir : Padang Panjang/01-03-2017
NIK :
Pekerjaan : PNS di Puskesmas Bukit Surungan Kota Padang Panjang
Alamat : Jl. St. Syahrir no.29 RT.04 Kelurahan Silaing Bawah Kota
Padang panjang

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KETIGA

Maka melalui surat perjanjian ini disetujui oleh Ketiga Belah Pihak ketentuan-ketentuan
sebagaimana tercantum dibawah ini :

1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA meminjam uang pada Koperasi Balikota
Padang Panjang dengan menggunakan nama dan keanggotaan dari PIHAK KETIGA
sebanyak Rp. 50.000.000 (lima puluh juta rupiah) selama ..................... bulan, dengan
angsuran Rp......................................... setiap bulannya.
 2. Angsuran pinjaman tersebut dibayar dari Tunjangan Daerah PIHAK PERTAMA yang
langsung dipotong oleh bendaharawan gaji Puskesmas Bukit Surungan sebanyak
Rp......................................
3. Apabila Tunjangan Daerah PIHAK PERTAMA tidak mencukupi, maka angsuran
pinjaman dibayar dengan Tunjangan Daerah PIHAK KEDUA sebanyak
Rp......................................
4. Apabila Tunjangan Daerah PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tidak mencukupi
maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA wajib membayar dengan tunai tepat
waktu pada bendaharawan gaji Puskesmas Bukit Surungan sebelum tanggal 10 setiap
bulannya.
5. PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA akan meluanasi sisa hutang pada Bulan
September Tahun Dua Ribu Tujuh Belas.
6. Apabila terjadi kematian pada salah satu dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA,
maka kewajiban membayar hutang menjadi kewajiban salah satu dari PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA yang masih hidup.
7. Apabila terjadi kematian pada kedua PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, maka
kewajiban membayar hutang menjadi kewajiban ahli waris dari PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA yang menjadi salah satu saksi perjanjian ini.
8. Surat Perjanjian ini dibuat dalam 3 (Tiga) rangkap bermaterai cukup dan masing-masing
rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing untuk PIHAK
PERTAMA, PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA.

9. Surat Perjanjian dibuat dan ditandatangani oleh Ketiga Belah Pihak secara sadar dan
tanpa tekanan dari pihak manapun di Padang Panjang pada hari, tanggal dan bulan seperti
tersebut di atas.

Demikianlah surat perjanjian utang-piutang ini dibuat bersama di depan saksi-saksi, dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani dan untuk dijadikan sebagai pegangan hukum bagi masing-
masing pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA

(Marliana Br. Saragih) (Nila Sari) ( Reni Moriswita )

Saksi-saksi :

NAMA TANDA-TANGAN

1. Abdul Arif Nasution 1. .........................................

2. Rio Ahmad 2. .........................................

3. ? 3. ..........................................

4. ? 4............................................

5. ? 5. ...........................................