Revisi Ke
Berlaku tgl 2019
TATA NASKAH
TAHUN 2019
i
AFTAR ISI
Tata naskah ...........................................................................................i
Daftar Isi.................................................................................................ii
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cikarang ..................................iii
BAB I.....................................................................................................6
Pendahuluan .........................................................................................6
Maksud dan Tujuan ..............................................................................6
Sasaran .................................................................................................7
Asas ......................................................................................................7
Ruang Lingkup ......................................................................................7
Pengertian Umum .................................................................................8
BAB II....................................................................................................9
Tata Naskah ..........................................................................................9
Jenis ......................................................................................................9
Bentuk ...................................................................................................11
BAB II....................................................................................................22
A. Persyaratan Penyusunan.............................................22
G. Lampiran ....................................................................................25
H. Rujukan ......................................................................................25
BAB V............................................................................................................39
A. Penandatanganan .............................................................................39
B. Untuk perhatian/ u.p...........................................................................39
C. Pelaksanaan tugas (PLT)...................................................................40
D. Kewenangan penandatanganan........................................................40
BAB VI........................................................................................................... 41
ii
BAB VII..........................................................................................................42
A. Pengertian .........................................................................................42
B. Tatacara perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat...................42
BAB VIII......................................................................................................... 43
Penutup ........................................................................................................ 43
Lampiran........................................................................................................44
iii
PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKARANG
Jl. KH Dewantara No.24 Desa Karang Asih, Kec. Cikarang Utara, Kab.Bekasi
Telepon (021) 8910 6060 Email : puskesmascikarang@gmail.com
BEKASI
Kode Pos 17530
TENTANG
Menimbang:
Mengingat:
iv
c. Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
d. Petunjuk Pelaksanaan dan Petunjuk Teknis Tata Naskah Dinas di
lingkungan Kabupaten Bekasi Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bekasi Nomor 1 Tahun 2009.
MEMUTUSKAN
Ditetapkan di :Bekasi
Pada Tanggal :
Kepala UPTDPuskesmas Cikarang
v
LAMPIRANKEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS CIKARANG
BABI
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan
fungsi UPTD Puskesmas Cikarang sebagai salah satu unsur administrasi umum
mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaanlogo, stempel,
penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
B. MAKSUD DANTUJUAN
1.Maksud
2.Tujuan
6
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Cikarang;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas
Cikarang yang efisien dan efektif;
5. Berkurangnya tumpang-tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata naskah.
D. ASAS
Pedoman tata naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Cikarang ini disusun
berdasasrkan asas sebagai berikut:
Penyelenggaraan tata naskah perlu dilakukak secara efektif dan efisien dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah,spesifikasi informasi,serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan,termasuk jenis, penyusun naskah,dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasasran,antara lain dilihat dari kejelasan redaksional,kemudahan prosedural,
kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan isi mulai dari penyusunan, klasifikasi,
penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas
Cikarang meliputi pengaturan tentang jenis,bentuk,dan penyusunan naskah,
serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.
7
F. PENGERTIAN UMUM
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal berikut:
8
BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
9
perbuatan mengenai hak dan wewenang yang disebut di
dalamnya.
f. Surat Undangan
Surat Undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat atau pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara tertentu, misalnya rapat,pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan
Surat panggilan adalah naskah yang dipergunakan untuk
memanggil pejabat Instansi Pemerintah/Badan Hukum/ Swasta/
Peorangan, guna diminta keterangan mengenai sesuai
permasalahan atau personal.
h. Pengumuman
Pengumunan adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditunukkan pada pegawai di lingkungan puskesmas Cikarang.
i. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
pertanggung jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada
antaranya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan atau dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan
ditandatangani oleh jabatan atau pegawai yang diserahi tugas .
j. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan
singkat atau informasi mengenai suatu pengirim yang digunakan
untuk mengantar atau menyampaikan barang atau naskah.
k. Lembar Disposisi
Lembar disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditunjukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar
disposisi dibuat diatas kertas ukuran F4.
l. Berita Acara
Berita acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status
dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan
penatalaksanaan maupun pengendalian kebijakan pimpinan.
m. Rekomendasi
Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan atau
penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang
sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan kehadiran seseorang.
n. Daftar Hadir
Daftar hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat
dan mengetahui kehadiran seseorang.
o. Sertifikat Pelatihan
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan.
p. Notulen
Notulen adalah naskah ninas yang memuat catatan jalannya
kegiatan sidang rapat, mulai dari acara pembukaan,
pembahasan masalah sampai dengan pengambilan peraturan
serta penutup.
q. Manual Mutu
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun keluar tentang sistem manajemen
mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi.
r. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
10
Kerangka Acuan Kegiatan adalah dokumen perencanaan
kegiatan yang berisi penjelasan/keterangan mengenai apa, mengapa,
siapa, kapan, di mana, bagaimana, dan berapa perkiraan biayanya suatu
kegiatan. Dengan kata lain, KAK berisi uraian tentang latar belakang,
tujuan, ruang lingkup, masukan yang dibutuhkan, dan hasil yang
diharapkan dari suatu kegiatan.
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-
produk hukum berupa regulasi.
a. Keputusan Kepala Puskesmas
1. Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat
menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan merupakan pelaksanaan
kegiatan, yang digunakan untuk:
1) Menetapkan/mengubah status
kepegawaian/personal/keanggotaan/material/peristiwa;
2) Menetapkan/mengubah/membubarkan suatu kepanitiaan/tim;
3) Menetapkan pelimpahan wewenang.
2. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Keputusan
adalah pejabat yang berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang,
dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian Kepala Keputusan terdiri dari :
a) Kop naskah Keputusan terdiri atas logo dan nama instansi,
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
b) kata keputusandan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
c) Nomor keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
d) Penomoran naskah Keputusankepala Puskesmas
e) kata penghubung tentang, yang ditulis dengan huruf kapital;
f) judul Keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital;
g) Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis dibawah judul
keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital secarasimetris;
h) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan, yang
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
koma.
b. Konsideran
Bagian konsiderans Keputusanterdiri dari
a) Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Hurufawalkata“menimbang”ditulisdenganhurufkapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkandi bagiankiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b) Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
11
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
c. Diktum
KESATU :
KEDUA : Dst
12
a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan/ Surat Keputusan,
b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas.
e. Distribusi
13
dan dikemukakan yang menyangkutkan hak dan kewajiban dari
masing – masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
peundang – undangan yang berlaku.
d) Sanksi – sanksi hukum
e) Penyelesaian – penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke.........”
b) Nama jabatan pihak - pihak yang membuat perjanjian
c) Tanda tangan pihak – pihak yang membuat perjanjian
d) Materai
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan
f) Pangkat dan NIP bagi PNS
g) Stempel Jabatan/Instansi
h) Saksi – saksi (nama jelas dan tandatangan)
14
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian
kanan bawah.
c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas Lambang Kabupaten dan Nama
Instansi.
b) Kata surat perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
c) Nomor surat berada dibawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata memerintahkan ditulis dengan huruf
kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada ditepi kiri, serta
nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Dibawah kepada
ditulis untuk disertai tugas- tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) Tempat dan tanggal surat perintah
b) Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat
disebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
d) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) Nanma lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) Stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom
nomor, urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksakan atau
masa berlakunya berakhir.
d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah dibawah tempat, tanggal, bulan dan tahun
berisi frasa Permohonan Cuti/izin
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis
permohonan cuti/ izin ditujukan.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi;
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat
cuti/izin.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tempat dan tanggal surat;
(2) Tanda tangan pemohon;
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui
dan mengetahui permohonan cuti/izin.
15
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti
yang masih ada.
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas Lambang kabupaten dan nama
Instansi
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital
dan diletakkan ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak
pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang
dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat, tangan, bulan, bulan, dan tahun pembuatan;
b) Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan
penerima kuasa;
c) Materai.
16
c) Nama pejabat;
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
h. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan sifat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas Lambang Kabupaten dan nama
instansi
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis disebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis disebelah kiri sejajar dengan tempat dan
tanggal pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis dibawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) Nomor urut
b) Jenis naskah dinas yang dikirim
c) Banyaknya naskah/barang, dan
d) Keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan pembuat pengantar,
b) Tanda tangan,
c) Nama dan
d) Stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat dan tanggal penerimaan,
b) Nama jabatan pnerima,
c) Tanda tangan,
d) Nama dan
e) Stempel jabatan/instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas
pengirim. Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat
pengantar dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk penerima,
dan lembar kedua untuk pengirim.
i. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
j. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas lambang Kabupaten dan nama
instansi
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakkan ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa pada hari ini diikuti
dengan tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
17
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada
bagian tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda
tangan.
k. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “rekomendasi”;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / judul Rekomendasi.
2) Isi
Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir
Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan tahun;
b) Nama jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
l. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan ditengah-tengah lembar
naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan
Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
18
BAB III
PENYUSUNAN TATA NASKAH
A. Persyaratan Penyusunan
Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas, padat,
dan meyakinkan dalam susunan yang sistematis. Dalam penyusunannya
perlu memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut.
1. Ketelitian
Dalam menyusun Naskah Dinas harus tercermin ketelitian dan
kecermatan, dilihat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah
bahasa, dan penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan. Kecermatan
dan ketelitian sangat membantu pimpinan dalam mengurangi kesalahan
pengambilan putusan/kebijakan.
2. Kejelasan
Naskah Dinas harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik, dan materi.
3. Singkat dan Padat
Naskah Dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan
benar (bahasa formal, efektif, singkat, padat, dan lengkap).
4. Logis dan Meyakinkan
Naskah dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwa penuangan
gagasan ke dalam naskah dinas dilakukan menurut urutan yang logis dan
meyakinkan. Struktur kalimat harus lengkap dan efektif sehingga
memudahkan pemahaman penalaran bagi penerima naskah dinas.
5. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlaku sesuai
dengan tujuan pembuatan, baik dilihat dari sudut format maupun dari
penggunaan bahasanya agar memudahkan dan memperlancar
pemahaman isi Naskah Dinas
1. Nama Jabatan
C. Penomoran Naskah
No Kode Keterangan
1. 005 Undangan
2. 020 Peralatan
3. 090 Perjalanan dinas
4. 440 Kesehatan
5. 441 Pembinaan kesehatan
6. 442 Obat-obatan
7. 443 Penyakit Menular
8. 444 Gizi
9. 445 Puskesmas
10. 446 Tenaga Medis
11. 448 Pengobatan Tradisional
12. 800 Kepegawaian
13. 850 Cuti Hamil
14. 870 Tata Usaha Kepegawaian
15. 880 Pemberhentian Pegawai
16. 900 Keuangan
2. Penomoran yang sesuai akreditasi ada di dalam tata naskah Puskesmas
Cikarang.
SK/A/001/PKM CKR/I/2019
Tahun Terbit
Bulan Terbit
Nomor Urut
Kode Pokja
Kode Dokumen
Keterangan penomoran
Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urut angka dan
dicantumkan secara simetris di tengah bawah.
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi
nomor urut dengan angka. Nomor halaman lampiran merupakan nomor
lanjutan dari halaman sebelumnya.
G. Rujukan
Rujukan adalah naskah atau dokumen lain yang digunakan sebagai dasar
acuan atau dasar penyusunan naskah. Penulisan rujukan dilakukan sebagai
berikut.
Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas yang
memuat nama jabatanyang dirangkaikan dengan nama instansi.
5. Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus jelas, tepat, dan
menguraikan maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu
diperhatikan pemakaian kata dan kalimat dalam susunan yang baik dan
benar, sesuai dengan kaidah tata bahasa yang berlaku, yaitu Tata Bahasa
Baku Indonesia dan Kamus Besar Bahasa Indonesia. Ejaan yang
digunakan di dalam naskah dinas adalah Ejaan Bahasa Indonesia sesuai
dengan ketentuan peraturan peruandang-undangan.
1. Kertas
a. Naskah dinas menggunakan kertas jenis F4 80 gram.
b. Surat Dinas yang asli menggunakan kertas berwarna putih dengan
kualitas terbaik white bond.
c. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas korespondensi adalah F4
yang berukuran 215 x 330 mm . Di samping kertas F4, untuk
kepentingan tertentu dapat digunakan kertas dengan ukuran berikut:
1) A3 kuarto ganda (297 x 420 mm);
2) A5 setengah kuarto (210 x 148 mm);
3) A4 (2150x2970mm);
4) Folio ganda (420 x 330 mm).
2. Sampul Surat
2. Tanggal Surat
Tanggal surat ditulis dengan tata urut sebagai berikut:
a. tanggal ditulis dengan angka Latin;
b. bulan ditulis angka romawi;
c. tahun ditulis lengkap empat digit dengan angka Latin
3. Hal Surat
Hal adalah materi pokok surat yang dinyatakan dengan kelompok kata
singkat tetapi jelas. Hal perlu dicantumkan dengan alasan berikut
a. menyampaikan penjelasan singkat tentang materi yang
dikomunikasikan dan menjadi rujukan dalam komunikasi;
b. memudahkan identifikasi;
c. memudahkan pemberkasan dan penyimpanan surat.
4. Alamat Surat
a. SuratDinas ditujukan kepada nama jabatan pimpinan dari instansi
pemerintah yang dituju. Surat Dinas tidak dapat ditujukan kepada
identitas nama individu dan nama instansi.
b. Surat Dinas yang ditujukkan kepada pejabat negara ditulis dengan
urutan sebagai berikut:
1) nama jabatan;
2) wilayah;
3) kota;
5. Paragraf dan Spasi Surat
6. WarnaTinta
7. Salinan
Salinan surat dinas hanya diberikan kepada yang berhak dan terdapat
padasalinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang terkait.
8. Stempel
a. Stempel instansi berbentuk lingkaran
Stempel Sebagaimana Dimaksud terdiri dari :
- Garis lingkaran Luar
- Garis lingkaran Tengah
- Garis lingkaran dalam
- Isi stempel
- Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel
Instansi adalah 4 cm
- Ukuran garis tengah lingkaran tengahstempel jabatan dan stempel
Instansi adalah 3,8 cm
- Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel
Instansi adalah 2,7 cm
- Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 1 cm
- Warna tinta stempel Ungu
b. Stempel dokumentasi
- Pengendalian dokumen dan rekam implementasi Puskesmas
adalah sistem penomoran dan system penyimpanan dokumen dan
rekam implementasi, baik dokumen perkantoran maupun dokumen
akreditasi Puskesmas
- Dokumen Induk adalah dokumen asli dan telah disahkan oleh
Kepala Instansi di stempel dengan dokumen asli. Bentuk persegi
panjang, ukuran 4 cm x 1,5 cm, warna merah tertulis ASLI
- Dokumen terkendali adalah dokumen yang didistribusikan kepada
sekretariat/tiap unit/ pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi
Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen
ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”. Bentuk persegi
panjang, ukuran 5,5 cm x 1,5 cm, warna merah.
- Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang didistribusikan
untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
instansi digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Bentuk persegi
panjang, ukuran 5,5 cm x 1,5 cm, warna merah. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen
Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali.
- Dokumen Kadaluwarsa adalah Dokumen yang dinyatakan sudah
tidak berlaku. Oleh karena telah mengalami perubahan/revisi
sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KADALUWARSA”. Bentuk persegi panjang, ukuran 5,5 cm x 1,5
cm, warna merah.
- Kelompok dokumen adalah kelompok jenis - jenis dokumen /
rekaman (contoh: kelompok SOP, Intruksi Kerja, rekaman kegiatan
dsb).
- Bentuk Stempel Dokumen
ASLI
TERKENDALI
TIDAK TERKENDALI
KADALUWARSA
9. Tingkat Keamanan
a. Sangat Rahasia ditingkat (SR) : Tingkat keamanan isi surat dinas yang
tinggi sangat erat. Hubungannya dengan keamanan dan keselamtan
Puskesmas. Jika diasirkan secara tidak sah atau jauh ke tangan yang
tidak berhak, suratini akan membahayakan keamanan dan
keselamatan puskesmas.
b. Rahasia disingkat (R) : Tingkat keamanan isi surat dinas yang
berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan puskesmas.
Jika diasirkan secara tidak sah atau jauh ke tangan yang tidsk
berhak ,surat ini akan merugikan puskesmas.
c. Biasa disingkat (B) : tingkat keamanan isi suatu dinas yang tidak
termasuk dalam butir a dan b. Namun, itu tidak berarti bahwa isi surat
dinas tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak
mengetahuinya.
d. Surat mengundang materi dengan tingkat keamanan tertentu ( Sangat
Rahasia dan Rahasia ) harus di jaga keamanannya dalam rangka
keamanan dan keselamatan Puskesmas. Tanda tingkat keamanan
ditulis dengan cap ( Tidak diketik) berwarna merah pada bagian atas
dan bawah setiap halaman surat dinas. Jika Surat Dinas tersebut
disalin, cap tingkat keamanan pada persalinan harus dengan warna
yang sama dengan warna cap pada surat asli.
Surat dinas dikirim langsung kepada pejabat atau pegawai yang dituju .
Jika surat tersebut ditunjukan kepada pejabat atau pegawai yang bukan
kepala instansi, untuk mempercepat penyampaian surat kepada
pejabatyang dituju tersebut, surat tetap ditujukan kepada kepala instansi
dengan mencantumkan untuk perhatian (u.p.) pejabat yang bersangkutan.
BAB IV
PENGURUSAN NASKAH DINAS KORESPONDENSI
b. Pencatatan
1) Surat masuk yang diterima dicatatpada buku agendamenurut
tingkat keamanan.
2) Pencatatan surat dinas yang mempunyai tingkat keamanan
SR dan R dilakukan oleh pimpinan kesekretariatan atau
pejabat tertentu yang mendapatkan kewenangan dari
pimpinan instansi.
3) Pencatatan surat dinas yang mempunyai tingkat keamanan B
dilakuan oleh pejabat yang ditunjuk oleh pimpinan
kesekretariatan.
4) Pencatatan surat dilaksanakan dengan prioritas sesuai
dengan tingkat kecepatan penyampaian.
5) Pencatatan dilakukan pula pada lembar disposisi dan surat
mengenai nomor agenda dan tanggal penerimaan.
6) Pencatatan surat masuk dimulai dari Nomor 1 pada bulan
Januari dan berakhir pada nomor terakhir dalam satu tahun,
yaitu nomor terakhir pada tanggal 31 Desember.
7) Pencatatan surat selalu dilakukan pada setiap terjadi
pemindahan dan penyimpanan.
c. Penilaian
1) Kegiatan penilaian surat masuk mulai dilaksanakan pada
tahap pencatatan
2) Pada tahap penilaian, surat dinilai apakah akan disampaikan
pimpinan atau dapat disampaikan langsung kepada pejabat
yang menangani. Di tiap instansi sudah diatur surat yang
harus melalui pimpinan dan surat yang dapat langsung
disampaikan kepada pejabat tertentu.
3) Selain penilaian penyampaian surat, dilakukan pula penilaian
penanganan surat, apakah surat masuk itu akan diproses
biasa atau melalaui proses pemberkasan masalah.
4) Surat masuk yang beralamat pribadi (nama orang) dinilai
termasuk surat yang harus disampaikan langsung kepada
yang bersangkutan dalam keadaan sampul tertutup.
5) Penilaian dilakukan dengan berpedoman kepada tingkat
keamanan dan tingkat kecepatan penyampaian surat.
d. Pengelolahan
1) Pada tahap pengolahan, pimpinan/pejabat memutuskan
tindakan yang akan diambil sehubungan dengan surat
masuk tersebut.
2) Dari hasil pengolahan dapat diputuskan tindakan lanjutnya,
yaitu langsung disimpan atau dibuat naskah dinas baru.
3) Pengolahan surat masuk dapat menggunakan proses
pemberkasan naskah atau proses administrasi biasa sesuai
dengan kebutuhan.
e. Penyimpanan
1) Surat dinas harus disimpan sedemikan rupa sehingga mudah
ditemukan kembali jika diperlukan.
2) Surat masuk yang melalui proses pemberkasan naskah
disimpan dalam berkas naskah dinas menurut bidang
permasalahan.
3) Surat masuk yang diproses tidak melalui proses
pemberkasan,naskah dinas disimpan dalam himpunan sesuai
dengan kebutuhan, Beberapa cara menghimpun surat adalah
sebagai berikut.
a) Seri adalah himpunan satu jenis surat dinas yang
berdasarkan format surat atau jenis naskah dinas,
misalnya keputusan, petunjuk pelaksanaan, dan surat
edaran, disusun secara kronologis. Himpunan menurut
seri selain dibatasi oleh kemampuan map juga dibatasi
oleh tahun naskah dinas.
b) Rublik adalah himpunan dari satu macam
naskah/hal/pokok persoalan yang disusun secara
kronologis, misalnya cuti. Kunjungan dinas, kerja
lapangan. Himpunan menurut rubruk dibatasi sampai
dengan masalah selesai.
c) Dosir adalah himpunan satu macam atau persoalan yang
disusun secara kronologis dari awal sampai akhir.
Misalnya, file/berkas pegawai adalah himpunan naskah
dinas mulai dari lamaran sampai dengan pemberhentian.
4) Sarana penanganan Surat Masuk
a) Lateral adalah penyimpanan surat/himpunan yang diletakkan
sedemikian rupa sehingga yang terlihat hanya bagian sisi
samping, misalnya penyimpanan dalam odner dan kontak
arsip;
b) Vertikal adalah penyimpanan surat/himpunan yang diletakkan
sedemikian rupa sehingga yang terlihat hanya bagian muka,
misalnya penyimpanan surat map pada lemari berkas;
c) Horizontal adalah penyimpanan surat/himpunan yang
diletakkan sedemikian rupa sehingga muka surat/himpunan
terlihat sebelah atas, misalnya penyimpanan peta atau
gambar kontruksi.
d) Surat yang masih aktif, tetap berada di unit pengolah. Setelah
surat menjadi arsip inaktif, penyimpanan harus sudah
dialihkan ke unit kearsipan sesuai dengan ketentuan
kearsipan yang berlaku.
f. Sarana Penanganan Surat Masuk
1) Buku agenda adalah sarana utama pengendalian dan
pengawasan surat masuk. Semua surat masuk pertama kali
dicatat pada buku agenda, yang disusun dalam kolom
catatan sebagai berikut.
a) Nomor urut;
b) Nomor surat;
c) tanggal surat masuk dan tanggal pelaksanaan;
d) Pengirim;
e) Isi surat;
f) keterangan. Sesuai dengan kebutuhan, kolom catatan
dapat ditambah, misalnya dengan petunjuk pada nomer
yang lalu dan petunjuk pada nomer berikutnya.
2) Pengurusan surat masuk yang tidak melalui proses
pemberkasan naskah dinas selain buku agenda, dapat
digunakan sarana lain yang diatur sesuai dengan kebutuhan
instansi masing-masing.
3) Sarana pengurusan surat masuk melalui proses
pemberkasan naskah, selain dengan agenda, juga
digunakan sarana lain.
3. Pengurusan Surat Keluar
Surat keluar adalah semua surat dinas yang akan dikirim kepada
pejabat yang tercantum pada alamat surat dinas dan sampul surat
dinas. Penanganan surat masuk, pencatatan, pemberian nomor/cap
dan pengiriman surat keluar sebaiknya dipusatkan di sekretariat atau
bagian lain yang menyelenggarakan fungsi kesekretariatan untuk
memudahkan pengawasan dan pengendalian. Penanganan surat
keluar melalui tahap sebagai berikut.
a. Pengolahan
1) Kegiatan pengolahan dimulai dari penyiapan hingga ke
penandatanganan surat dinas. Penyimpanan surat keluar
dilaksanakan, antara lain karena
a) Adanya kebijaksanaan pimpinan;
b) Reaksi atas suatu aksi
c) Adanya konsep baru
2) Penyimpanan/penyusunan konsep surat keluar adalah sebagai
berikut.
a) Penyimpanan penyusunan konsep dilakukan oleh
pejabat/pegawai yang membidanginya, seperti
sekretaris/pimpinan sekretariat atau pejabat/pegawai yang
ditunjuk.
b) Setiap konsep yang disiapkan harus didasarkan pada
kebijaksanaan dan pengarahan pimpinan.
c) Setiap konsep yang diajukan kepada pimpinan terlebih
dahulu harus diteliti oleh sekretaris/pimpinan sekretariat atau
pejabat yang diserahi wewenang. Sesuai dengan petunjuk
pimpinan atau menurut pertimbangannya sendiri terhadap
sisi surat dinas, sekretaris pimpinan sekretariat menetapkan
tingkat kecepatan penyampaian dan tingkat keamanan surat.
d) Setiap konsep surat dinas sebelumnya ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang dibubuhi paraf terlebih dahulu oleh
para pejabat dua tingkat dibawahnya yang
bertugasmenyiapkan konsep surat dinas tersebut.
e) Letak pembubuhan paraf diatur sebagai berikut:
1) Paraf pejabat dibubuhkan disebelah kiri sebelum nama
pejabat penanda tangan.
2) Setelah surat dinas diparaf oleh pejabat yang
bersangkutan dan tidak lagi mengandung kekurangan /
kesalahan yang perlu diperbaiki, proses selanjutnya
adalah :
a) Penandatanganan oleh pejabat yang bersangkutan
b) Pembubuhan Cap
c) Pemberian nomor
b. Pencatatan
Semua surat keluar dicatat dalam buku pencatatan surat keluar
yang bentuk, susunan, dan tata cara pencatatannya diatur oleh
instansi masing-masing.
c. Penggandaan
1) Penggandaan adalah kegiatan memperbanyak surat dinas
dengan sarana reproduksi yang tersedia sesuai dengan
banyaknya alamat yang dituju.
2) Penggandaan hanya dilakukan setelah surat keluar
ditandatangani oleh pejabat yang berhak.
3) Cap dinas yang dibubuhkan pada hasil penggandaan harus asli
(bukan salinan).
4) Jumlah yang digandakan sesuai dengan alamat yang dituju
(alamat distribusi).
5) Penggandaan surat keluar yang tingkat kecepatan
penyampaiannya kilat dan sangat segera harus didahulukan.
6) Penggandaan surat keluar yang tingkat keamanannya sangat
rahasia/rahasia harus diawasi dengan ketet.
7) Sekretaris/pimpinan sekretaris bekewajiban menjaga agar
penggandaan dilaksanakan menurut ketentuan yang diatur oleh
instansi masing-masing.
d. Pengiriman
1) Surat keluar yang akan dikirimkan dimasukkan ke dalam
sampul.
2) Pada sampul surat keluar yang tingkat keamanannya biasa (B),
rahasia (R), dan sangat rahasia (SR) dicantumkan alamat
lengkap, nomor surat dinas, dan cap yang sesuai dengan tingkat
kecepatan penyampaian (kilat/segera/biasa).
3) Surat yang tingkat keamanannya SR atau R dimasukkan
kedalam sampul, dibubuhi alamat lengkap, nomor surat dinas,
cap dinas, cap yang sesuai dengan tingkat kecepatan
penyampaian dan cap tingkat keamanan. Sampul ini
dimasukkan kedalam sampul kedua dengan tanda-tanda yang
sama kecuali cap tingkat keamanan.
4) Semua surat keluar yang dikirim dicatat dalam buku Ekspedisi
sebagai bukti pengiriman atau dibuatkan tanda bukti pengiriman
tersendiri.
5) Untuk kepentingan keamanan, sekretaris/pimpinan sekretariat
mengusahakan keselamatan pengiriman semua surat keluar,
khususnya yang tingkat keamanannya SR/R.
e. Penyimpanan
1) Semua arsip surat keluar (pertinggal) harus disimpan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dalam kearsipan.
2) Naskah asli surat dinas keluar dan naskah yang diparaf harus
disimpan.
3) Tata cara penyimpanan surat keluar diatur oleh instansi masing-
masing.
BAB V
PEJABAT PENANDA TANGAN NASKAH DINAS
A. Penandatanganan
1. Penggunaan Garis Kewenangan
Kepala Puskesmas yang bertanggung jawab atas segala
kegiatan yang dilakukan didalam organisasi atau instansinya.
Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau
diserahkan kepada seseorang yang bukan pejabat berwenang.
Garis kewenangan digunakan jika surat dinas ditandatangani
oleh pejabat yang mendapat pelimpahan dari pejabat yang
berwenang.
2. Penandatanganan
Penandatanganan surat dinas yang menggunakan garis
kewenangan dapat dilaksanakan sebagai berikut.
a) Atas Nama (a.n.) Atas nama yang disingkat (a.n.) digunakan
jika pejabat yang menandatangani surat dinas telah diberi
kuasa oleh pejabat yang bertanggung jawab, berdasarkan
bidang tugas dan tanggung jawab pejabat yang
bersangkutan susunan penandatanganan atas nama (a.n.)
pejabat lain yaitu nama jabatan pejabat yang berwenang
ditulis lengkap dengan huruf kapital pada setiap awal kata,
didahului dengan singkatan, dibawah nama jabatan pejabat
ditulis nama jabatan yang bertanda tangan
Contoh
........................................................
Alamat ..................
D. Kewenangan Penandatanganan
Tanda Tangan
Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani surat dinas
antar/keluar Puskesmas Cikarang yang bersifat
kebijakan/keputusan/arahan berada pada kepala Puskesmas
Cikarang.
BAB VI
Lambang Kabupaten, Logo dan cap dinas digunakan dalam tata naskah dinas
sebagai tanda pengenalan atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi. Untuk
memperoleh keseragaman dalam penyelenggaraan tata naskah dinas di Puskesmas
cikarang perlu ditentukan penggunaan lambang, logo, dan cap dinas pada kertas
surat dan sampul.
C. Cap Instansi
Pejabat yang berwenang menggunakan cap instansi adalah kepala
Puskesmas Cikarang
D. Pengawasan
Pimpinan Instansi / kepala Puskesmas Cikarang bertanggung jawab atas
pelaksanaan ketentuan ini wajib melakukan pengawasan.
BAB VII
Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas harus jelas dan dapat
menunjukkan naskah dinas mana yang diadakan perubahan, pencabutan,
pembatalan, dan/atau ralat tersebut.
A. Pengertian
1. Perubahan
Perubahan berarti bagian tertentu dari naskah dinas diubah. Perubahan
dinyatakan dengan Lembar Perubahan
2. Pencabutan
Pencabutan berarti bahwa naskah dinas itu tidak berlaku sejak pencabutan
ditetapkan. Pencabutan naskah dinas dinyatakan dengan penetapan naskah
dinas baru.
3. Pembatalan
Pembatalan berarti bahwa seluruh materi naskah dinas tidak berlaku mulai
saat naskah dinas ditetapkan. Pembatalan naskah dinas dinyatakan dengan
penetapan naskah dinas yang baru.
4. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan karena terjadi salah pengetikan atau
salah cetak sehingga tidak sesuai dengan naskah aslinya.
BAB VIII
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah ini merupakan acuan bagi seluruh karyawan di UPTD
Puskesmas Cikarang dalam pelaksanaan administrasi umum di lingkungan UPTD
Puskesmas Cikarang.
Ditetapkan di : Bekasi
Pada Tanggal :
NIP. 196804082000032005
LAMPIRAN
I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.
B.
VI. Sasaran
1. Anak Pra Sekolah
2. Ibu Hamil
3. Masyarkat Lanjut Usia
VII. Jadwal Kegiatan (Gambaran Dalam Bagan Gantt untuk Rencana Sa tu
Tahun)
No Kegiatan 2018
jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1) Logo:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan danatau defi nisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami ataumenyebabkan
salahpengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Katakunci:
di ̶
SURAT PENGANTAR
NOMOR ....................
Penerima Pengirim
NAMA NAMA
PANGKAT PANGKAT
NIP NIP
PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKARANG
Jl. KH Dewantara No.24 Desa Karang Asih, Kec. Cikarang Utara, Kab.Bekasi
Telepon (021) 8910 6060 Email : puskesmascikarang@gmail.com
BEKASI
Kode Pos 17530
PENGUMUMAN
NO : ...............
TENTANG
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Hari / Tangal :
Tempat :
Waktu :
Ditetapkan di ..............................
NIP. 196804082000032005
PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKARANG
Jl. KH Dewantara No.24 Desa Karang Asih, Kec. Cikarang Utara, Kab.Bekasi
Telepon (021) 8910 6060 Email : puskesmascikarang@gmail.com
BEKASI
Kode Pos 17530
NIP. 196804082000032005
PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKARANG
Jl. KH Dewantara No.24 Desa Karang Asih, Kec. Cikarang Utara, Kab.Bekasi
Telepon (021) 8910 6060 Email : puskesmascikarang@gmail.com
BEKASI
Kode Pos 17530
NOMOR:
TENTANG:PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNITKERJA
UPTDPUSKESMAS CIKARANG
PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNITKERJAUPTD
PUSKESMAS CIKARANGNOMOR : ......./......./......./.........
Kata Pengantar
BABI PENDAHULUAN
BABII GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BABIII VISI, MISI, TATA NILAI DANTUJUAN PUSKESMAS BABIV
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BABV STRUKTUR ORGANISASI UNITKERJA BABVI URAIAN JABATAN
BABVII TATAHUBUNGAN KERJA
BAB VIIIPOLAKETENAGAAN DANKUALIFIKASI PERSONIL BABIX
KEGIATAN ORGANISASI
BABXPERTEMUAN/PERTEMUAN BABXI PELAPORAN
1.LAPORAN HARIAN
2.LAPORAN BULANAN
3.LAPORAN TAHUNAN
Ditetapkan:
Pada Tanggal:
NIP. 196804082000032005
PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKARANG
Jl. KH Dewantara No.24 Desa Karang Asih, Kec. Cikarang Utara, Kab.Bekasi
Telepon (021) 8910 6060 Email : puskesmascikarang@gmail.com
BEKASI
Kode Pos 17530
NOMOR
TENTANG
I.Pendahuluan
A.Latar Belakang
1.Profil Puskesmas
2.Kebiajakan Mutu
3.Proses Pelayanan
B.Ruang Lingkup
C.Tujuan
A.Persyaratan Umum
B.Pengendalian dokumen
C.Pengendalian rekaman
A.Komitmen Manajemen
F.Komunikasi Internal
IV.Tinjauan Manajemen:
A.Umum
C.Luaran Tinjauan
C.Infrastrukatur
D.Lingkungan Kerja
VI.Penyelenggaraan Pelayanan
4.Penyelenggaraan UKM:
a.Umum
a)Kepuasan pelanggan
b)Audit internal
c)Pemantauan dan pengukuran proses
d.Analisis data
e.Peningkatan berkelanjutan
f.Tindakan korektif
g.Tindakan preventif
a.Proses pembelian
1)Umum
a)Kepuasan pelanggan
b)Audit internal
c)Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4)Analisis Data
5)Peningkatan Berkelanjutan
6)Tindakan Korektif
7)Tindakan Preventif
VIII. Penutup
Ditetapkan :
Pada Tanggal :
Ditetapkan :
Pada Tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Cikarang
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Ditetapkan :
Pada Tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Cikarang
Dasar:......................................................................................................
......................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/Gol. :
NIP :
Jabatan :
Untuk : 1...............................................................................................
2..............................................................................................
3..............................................................................................
KepalaUPTD PuskesmasCikarang
...............................................(Alinea Pembuka)........................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
…………………....................….(Alinea Isi) ................................................................
.....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
…………………...................….(Alinea Penutup) .......................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Kepala UPTD Puskesmas Cikarang
NOTULEN
Pertemuan :.................................................................................:..
Hari/Tanggal .................
:....................................................................................
...............
Waktu
Peserta Pertemuan :....................................................................................
:1......................................................................................
Acara :...............
2......................................................................................
1...................................................................................
2.................................................................................
3......................................................................................
..................................................................... ...............
3...................................................................................
Kegiatan Pertemuan .....................................................................................
:1......................................................................................
Hari/Tanggal :....................................................................................
................
2......................................................................................
PimpinanPertemuan :....................................................................................
.....................................................................................
3......................................................................................
Ketua :....................................................................................
KataSekretaris
Pembukaan ................
:....................................................................................
:........................................................................................
Pencatat ................
:....................................................................................
Pembahasan ..........................................................................................
................
..........................................................................................
.........................................................................................
Pimpinan Rapat
............................................
NIP......................................
Nama.................................................
Nip..............................................
NIP. 196804082000032005
NOMOR ................../............../............./...........
TENTANG
............................................................................................
............................................................................................
Pada hari....................... Tanggal ..........................Bulan ......................... dan
Tuhan ..................., bertempat di ..........................., kami yang bertanda tangan
dibawah ini.
1) ............................................................................................................
........................................................ Pihak Ke I
2) ............................................................................................................
......................................................... Pihak Ke II
Pasal ..................
........................................................................................................................................
...................................................................................................... (isi perjanjian).
Pasal
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak , pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
Materai
Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP NIP
Saksi – saksi :
SURAT KUASA
NOMOR .................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : ..............................
b. Jabatan : ..............................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ..............................
b. Jabatan : ..............................
c. NIP : ..............................
Untuk :
............................................................................................................................
..........................................................................................................................
NAMA JABATAN
NIP. 196804082000032005
Kepada
Sifat : ...........................
Lampiran : .....................
Hal : Undangan di ̶
.......................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Hari : ........................................
Tanggal : ........................................
Pukul : ........................................
Tempat : .........................................
Acara : .........................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
NIP. 196804082000032005
Format Naskah
Standar Operasional Prosedur
Judul
No.
Dokumen
No. Revisi
SOP
Tanggal
Terbit
Halaman
UPTD Kepala Puskesmas
dr. Arda Yunita Subardi,
Puskesmas Ttd MARS
1 Pengertian
2 Tujuan
3 Kebijakan
4 Referensi
6 Bagan Alir
TENTANG
...............................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANGMAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKARANG ,
Menimbang :
b. bahwa ............
c. bahwa .........
Mengingat :
1) .........................................
2) .........................................
3) .........................................
MEMUTUSKAN
Menetapkan :.........................................
KESATU :.........................................
KEDUA :.........................................
Dst :.........................................
Ditetapkan di : Bekasi
Pada Tanggal :
Kepala UPTDPuskesmas Cikarang
LAPORAN TENTANG
..................................................................................
I. Pendahuluan.
A. Umum atau Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat
Pada tanggal
Nama
PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKARANG
Jl. KH Dewantara No.24 Desa Karang Asih, Kec. Cikarang Utara, Kab.Bekasi
Telepon (021) 8910 6060 Email : puskesmascikarang@gmail.com
BEKASI
Kode Pos 17530
BERITA ACARA
NOMOR : ............
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Dibuat di ........................................
NIP. 196804082000032005
DAFTAR TILIK
( DIISI JUDUL SOP) (arial 12)
NO PROSEDUR YA TIDAK
CR : .................................................
Bekasi , ...............................................
( .................................................. )
PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKARANG
Jl. KH Dewantara No.24 Desa Karang Asih, Kec. Cikarang Utara, Kab.Bekasi
Telepon (021) 8910 6060 Email : puskesmascikarang@gmail.com
BEKASI
Kode Pos 17530
SURAT PERINTAH
Nomor 800 / /PKM CKR / /2018
Dasar :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
MEMERINTAHKAN
Kepada : NAMA :
NIP / NPRTT :
PANGKAT / GOL :
JABATAN :
UNTUK : 1.
2.
3.
Demikian agar dilaksanakan dengan sebaik – baiknya dan penuh rasa tanggung
jawab.
Dikeluarkan di : BEKASI
Pada tanggal :
Lembar Ke :
Kode No :
Nomer : / / / /
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)
1 Pejabat memuat komitmen : Kepala Puskesmas Cikarang
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan :
perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan Gajian menurut :
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan atau Instansi :
c. Tingkat biaya perjalanan dinas :
4 Maksud Perjalanan Dinas :
5 Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan bermotor roda dua
6 a. Tempat berangkat : Puskesmas Cikarang
b. Tempat tujuan
:
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat :
baru * :
8 Pengikut : Nip Keterangan
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata anggran
b.
10 Keterangan lain – lain
LEMBAR DISPOSISI
No. Agenda :
Tgl. Surat :
Perihal
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama,
CONTOH LEMBAR DISPOSISI
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
CIKARANG
NOMOR :
TENTANG :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :