Sukoharjo,

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Ijin IRTP

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sukoharjo
Di
SUKOHARJO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Telepon :

dengan ini menerangkan bahwa kami menyelenggarakan Produksi Industri

Rumah Tangga Pangan :

Nama Perusahaan :
Jenis usaha :
Alamat :

Telepon :

Untuk kelancaran usahan kami tersebut, maka dengan ini kami mengajukan
permohonan untuk memperoleh P-IRT dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Sukoharjo.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP pemohon
2. Daftar Isian data industri rumah tangga pangan
3. Denah perjalanan ke alamat produksi
4. Denah tempat produksi
5. Desain/lay out label
6. Data Produk Makanan
7. Sertifikat Penyuluhan P-IRT Pangan (jika sudah pernah mengikuti)
8. Surat Pengantar dari Puskesmas
9. Surat Keterangan Sehat bagi Penanggungjawab Produksi dari Puskesmas

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Pemohon,

Meterai Rp 6000,-

( )

G:\PERIZINAN\PIRT\Form Isian IRTP.doc

 ISIAN DATA INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN

Nama Perusahaan : .
Nama Pemilik :
Nama Penanggungjawab : .
No surat pendaftaran industri kecil :
Alamat : .

A. DATA KARYAWAN
1. Jumlah karyawan : Laki-laki : .. Perempuan : .. Total : ..
2. Pendidikan : a. SD : orang d. DIII : .............. orang
b. SLTP : .............. orang e. S1/D4 : .............. orang
c. SLTA : .............. orang f. S2 : .............. orang
3. Pemeriksaan kesehatan : 1. Dilakukan berkali .................. kali/tahun
2. Dilakukan jika sakit ditanggung oleh perusahaan
3. Belum dilakukan
B. DATA SARANA PRODUKSI
Lokasi : 1. Daerah industri 3. Daerah pertanian
2. Daerah pemukiman 4. .....................................................

C. RUANG PENGOLAHAN
1.Lantai : a. Tanah b. Kayu c. Semen d. Ubin
2.Dinding : a. Bambu b. Papan c. Kayu lapis d. Tembok e.Tembok dengan
porselin
3.Langit-langit : a. Bambu b. Papan c. Kayu lapis d. Eternit e. Beton
4.Suplai air : a. PDAM b. SGL c. S.pompa d. Air hujan e. ..
5.Selokan air limbah : a. Ada b. Tidak ada
a. Terbuka b. Tertutup
6. Toilet Jumlah : ......... unit Jarak ke ruang pengolahan : ................. meter
7. Permukaan alat produksi yang berhubungan langsung dengan makanan terbuat dari bahan (tunjukan
semua
a. Kayu b. Plastik c. Besi/baja d. Stainless e. Aluminium f. Seng
g. Tembaga h. Kuningan i. Kuningan j. Perunggu k. ...................

Sukoharjo,
Pemilik/Penanggungjawab

G:\PERIZINAN\PIRT\Form Isian IRTP.doc

Lampiran 1

DATA PRODUK MAKANAN

1. Nama Jenis Makanan
2. merk dagang
3. Bahan baku/komposisi
(sebutkan terperinci)
: ..........................................................
: ..........................................................
: ..........................................................
..........................................................
..........................................................

4. Bahan Tanmbahan Makanan: a. Pewarna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

b. Pemgawet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. Lain-lain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Kemasan a. Plastik b. Kaca c. Kertas d. Dll.
6. Cara/alur Pengolahan : ..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................

7. masa Simpan : ..........................................................

8. Label : Terlampir

Sukoharjo,
Pengusaha

__________________________________

G:\PERIZINAN\PIRT\Form Isian IRTP.doc

CONTOH LABEL :
Nama Produk

Dinkes P-IRT : 1232413163156

Diproduksi oleh : ....................-Sukoharjo

Berat bersih : Kantor Pusat : .. Masa Kadaluwarsa :

Cabang : ..
:..
..
Komposisi : .

G:\PERIZINAN\PIRT\Form Isian IRTP.doc

 DAFTAR PRODUK YANG DIAJUKAN IJIN EDAR PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA
Nama
Perusahaan :
Jenis Usaha :
Alamat :

No Nama Produk Bahan Baku Utama/Komposisi Masa Simpan Keterangan

Penanggungjawab produksi/Pemilik

G:\PERIZINAN\PIRT\Form Isian IRTP.doc