RS.St.

ElisabethBekasi
Jl.Raya Narogong No.202, Kemang Pratama, Bekasi 17116
Tlp. (021) 8243 0101 (Hunting) , HOTLINE : 081288164142, Fax. (021) 8243 2083
email :info@elisabethbekasi.com , Website : www.elisabethbekasi.com

NOTULA RAPAT AKREDITASI

Hari, Tanggal : Kamis, 28 April 2016

Waktu : 09.00 - selesai
Pemimpin rapat : dr.Virna Wita, MARS

NO PEMBAHASAN REKOMENDASI/
PIC
1 PEMBUKAAN
Pertemuan dengan dr. Djoti tanggal 10-11 Mei 2016 sebagai bimbingan Ketua Akreditasi
untuk pelaksanaan akreditasi bulan Agustus 2016. Pada pertemuan ini sudah
dinilai sejauh mana persiapan RSE dalam menghadapi akreditasi

2 PEMBAHASAN
2.1 Latar Belakang
- Akreditasi berkala sesuai UU sejak 2011
- Jadwal acara saat survey
Jadwal acara saat survey (bukan tanggal 10-11 Mei) meliputi manajemen Semua Ka Pokja
medis keperawatan Perlunya disiapkan data-data yang
bersangkutan
- Penilaian akreditasi yang ingin dicapai: paripurna dengan 15 bab dengan
nilai 80% dimana akan dilakukan resurvey oleh surveyor jika nilai
kurang dari 80% tetapi masih diatas 60%
- Adanya kewajiban hukum RS adanya bukti legal/hukum berupa dokumen Semua Kepala
yaitu berupa panduan, kebijakan, pedoman, daftar hadir, undangan, Unit
notulen, rekam medik, dll. Dokumen yang diminta berupa dokumen
secara umum: kebijakan dari unit harus dikumpulkan (follow up)

2.2 Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)

- Elemen penilain TKP.2 Salah satunya: Manajer senior atau Direktur Direktur Utama
harus patuh terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku bukti dan Direktur
penilaian berupa laporan yang saat ini belum ada format yang baru (hanya Eksekutif
ada yang di yayasan dan contoh dari RS Elisabeth Semarang)

2.3 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

- Aturan fasilitas atau prasarana belum ada Pak Mundi
- Laporan tertulis mengenai fasilitas RS yang harus diketahui pimpinan
harus disiapkan

2.4 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

- Adanya seseorang yang ditunjuk sebagai pejabat yang berwenang / Direktur Utama
authorized person yang bertugas memilah dokumen/kebijakan sebelum dan Direktur
diterbitkan belum ada Eksekutif
- SPO pelaksanaan sudah ada tapi kebijakan belum ada
- Tata naskah untuk keseragaman di RS dibagi 2 yaitu produk hukum dan
 RS.St.ElisabethBekasi
Jl.Raya Narogong No.202, Kemang Pratama, Bekasi 17116
Tlp. (021) 8243 0101 (Hunting) , HOTLINE : 081288164142, Fax. (021) 8243 2083
email :info@elisabethbekasi.com , Website : www.elisabethbekasi.com

bukan produk hukum harus dibuat format yang tetap dan dimengerti
perbedaan masing-masing tata naskah
- Perlunya pengesahan tata naskah yang sudah tetap oleh direktur Direktur Utama
- Regulasi RS : dokumen sudah ada
Pedoman Manajemen SDM perlu dipilah-pilah antara pola Direktur SDM
ketenagaan, rekrutmen, seleksi, kredensi, dan penilaian kinerja
Pedoman Penanggulangan Bencana (Disaster Plan) belum ada Pak Mundi
Pedoman Komunikasi Efektif belum ada Pokja HPK
- Selain regulasi, ada bukti berupa Rekam Medis Rekonsiliasi obat harus Semua yang
lengkap mengisi RM
- Regulasi Unit Kerja : dokumen belum ada
Beberapa unit sudah mempunyai kebijakan pelayanan, namun Semua Unit
belum direvisi pengumpulan revisi-revisi
Beberapa unit belum mempunyai/melengkapi kebijakan Semua Unit
pelayanan, dll akan dibuat edaran untuk mengumpulkan ke
direktur dalam waktu dekat
- Regulasi Lintas Unit Kerja : identifikasi pasien dibuat seragam Pokja HPK
- SPO Pelayanan Kedokteran : Panduan praktik klinis / PPK, Alur klinis / Komite Medik
Clinical Pathways mana yang mau dipilih sebagai SPO (Di RSE
Semarang menggunakan kedua-duanya) PPK dan CP (cari soft file
PPK)
- Aturan untuk komunikasi (SBAR, SOAP, LaCaBaK) Pokja MKI, AP

2.5 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

- Formulir Pemberian Informasi untuk tindakan kedokteran sudah ada Pokja PAB
- Checklist keselamatan operasi

2.6 Hak Pasien dan Keluarga (HPK), Pendidikan Pasien dan Keluarga
(PPK) Pokja HPK, PPK,
- Formulir Pemberian Edukasi belum ada MKI

2.7 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

- Daftar risiko di rawat inap harus jalan (contoh skala risiko jatuh Pokja PMKP
humpty dumpty dan morse)
- Tabel indikator mutu tiap unit sudah ada

2.8 Lain-lain
- Belum adanya yang membantu penulisan laporan dari Pokja MFK
(Sekretaris Pak Mundi) Yohana
- Batas pengumpulan kebijakan, pedoman pelayanan dari unit tanggal 3
Mei 2016
- Blue code jika ada prosedur resusitasi di area manapun di RS speed
dial berapa yang akan dipakai pembahasan lebih lanjut
- Follow up unit yang belum mengumpulkan indikator mutu oleh komite
PMKP
 RS.St.ElisabethBekasi
Jl.Raya Narogong No.202, Kemang Pratama, Bekasi 17116
Tlp. (021) 8243 0101 (Hunting) , HOTLINE : 081288164142, Fax. (021) 8243 2083
email :info@elisabethbekasi.com , Website : www.elisabethbekasi.com

3 PENUTUP
Pada pertemuan tanggal 10-11 Mei nanti dengan dr Djoti, RSE sudah dinilai
sejauh mana persiapan dalam menghadapi akreditasi. Semua pihak harus
bekerja sama dan dokumen-dokumen yang perlu disiapkan harus tersedia
dalam rangka penilaian akreditasi.

Kesimpulan:
1. Dokumen yang harus segera disiapkan oleh masing-masing unit adalah kebijakan pelayanan,
pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan, laporan bulanan, dll 3 Mei 2016
2. Bukti penilaian Manajer senior atau Direktur harus patuh terhadap undang-undang dan peraturan
yang berlaku berupa laporan tertulis Direktur
3. Aturan fasilitas atau prasarana dan laporan tertulis mengenai fasilitas RS yang harus diketahui
pimpinan MFK
4. Perlunya penentuan pejabat yang berwenang / authorized person yang bertugas memilah
dokumen/kebijakan sebelum diterbitkan.
5. Perlunya pengesahan tata naskah yang sudah tetap oleh direktur.
6. Pedoman Manajemen SDM, Pedoman Penanggulangan Bencana (Disaster Plan), dan Pedoman
Komunikasi Efektif harus disiapkan.
7. Rekonsiliasi obat dalam Rekam Medik harus lengkap
8. Panduan praktik klinis / PPK dan Alur klinis / Clinical Pathways harus disiapkan Komite
Medik
9. Pembuatan Aturan untuk komunikasi, Formulir Pemberian Edukasi MKI
10. Follow up indikator mutu dan daftar risiko dari masing-masing unit PMKP
11. Pembahasan lebih lanjut mengenai Blue code Direksi

Bekasi, 1 Mei 2016

Mengetahui,

dr.Virna Wita, MARS

Pemimpin Rapat