PANDUAN PELAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

RS St. ELISABETH

Jln. Raya Narogong Kemang Pratama 202 Bekasi

Tahun 2016
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI .................................................................................................................... 1

BAB I DEFINISI .............................................................................................................. 2
BAB II RUANG LINGKUP ............................................................................................ 4
BAB III TATA LAKSANA ............................................................................................. 5
3.1 Pelaporan ................................................................................................................ 5
3.2 Grading Risiko Insiden .......................................................................................... 9
3.3 Analisa Laporan Insiden....................................................................................... 10
3.4 Pelaporan .............................................................................................................. 11
3.5 Monitoring dan Evaluasi ...................................................................................... 11
BAB IV DOKUMENTASI ............................................................................................ 12
Lampiran 1. Formulir Laporan Insiden ke Komite PMKP ............................................ 13
Lampiran 2. Formulir Laporan Investigasi Sederhana ................................................... 15
Lampiran 3. Daftar Indikator Keselamatan Pasien per Unit Kerja ................................ 17
Lampiran 4. Daftar Kejadian Potensial Cedera .............................................................. 20
Lampiran 5. Daftar Kejadian Sentinel............................................................................ 22
REFERENSI................................................................................................................... 23

1
 BAB I
DEFINISI

Pengertian keselamatan merupakan bebas dari bahaya atau risiko (hazard). Pengertian
Hazard/ bahaya1 merupakan suatu keadaan, perubahan atau tindakan yang dapat
meningkatkan risiko kepada pasien.1
Pengertian keselamatan pasien merupakan pasien bebas dari cedera yang tidak
seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik/
sosial/ psikologis, cacat, kematian, dan lainnya), terkait dengan pelayanan kesehatan. 1
Pengertian keselamatan pasien Rumah Sakitmerupakan suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien menjadi lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien; pelaporan dan analisa insiden;
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil. 1
Harm/ cedera1adalah dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan
fungsi tubuh dapat berupa fisik, sosial, dan psikologis. Harm ini meliputi penyakit, injury,
penderitaan, dan kecacatan.
a. Penyakit: disfungsi fisik atau psikis
b. Injury: kerusakan jaringan yang diakibatkan oleh agen atau keadaan
c. Penderitaan: pengalaman/ gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri,
malaise, mual, muntah, depresi, agitasi, dan ketakutan.
d. Cacat: segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktivitas
dan/atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm yang
terjadi sebelumnya atau saat ini.
Pengertian Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja
dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah
pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak
Cedera, dan Kejadian Potensial Cedera.2
a. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ adverse eventmerupakan insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien. 2
b. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/ near missmerupakan terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien. 2
c. Kejadian Tidak Cedera (KTC) merupakan insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak timbul cedera.2
d. Kondisi Potensial Cedera (KPC) merupakan kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetap belum sampai terjadi insiden.
e. Kejadian Sentinel merupakan suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius.2
Laporan insiden keselamatan pasien rumah sakit (internal) merupakan pelaporan secara
tertulis setiap insiden keselamatan yang terjadi pada pasien kepada komite PMKP rumah sakit.

2
 Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (eksternal) merupakan pelaporan secara
anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris
cedera (KNC) yang terjadi pada pasien, telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi, dan
solusinya.1
Faktor kontributor adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan
berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya
pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan)
Contoh:
a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
b. Faktor kontributor di dalam organisasi (internal) mis. tidak adanya prosedur,
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku
yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya teamwork atau komunikasi)
d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien
Pengertian penyebab langsung merupakan penyebab yang langsung berhubungan dengan
insiden/ dampak terhadap pasien.1Pengertian akar Masalah merupakan penyebab yang
melatarbelakangi penyebab langsung.1

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

2.1 Tujuan
a. Tujuan dari sistem pelaporan IKP adalah untuk mengidentifikasi risiko keselamatan
pasien yang ada.
b. Menjadikan laporan insiden sebagai awal proses pembelajaran untuk mencegah
kejadian yang sama berulang kembali.

2.2 Sasaran
Yang dilaporkan adalah IKP, meliputi KTD, KTC, KNC, KPC, dan kejadian sentinel,
yang terjadi pada pasien rawat inap dan rawat jalan di lingkungan RS St Elisabeth.

2.3 Pelaksana
a. Siapa saja atau semua staf RS yang pertama kali menemukan kejadian wajib membuat
laporan insiden.
b. Atasan di suatu unit kerja sebagai individu yang dilaporkan dan berkewajiban
melakukan grading risiko dan tindak lanjut.
c. Komite PMKP sebagai badan yang menerima pelaporan dan hasil analisa yang
diberikan unit kerja, dan berkewajiban melakukan RCA kepada setiap insiden berisiko
tinggi (hasil grading kuning dan merah).

4
 BAB III
TATA LAKSANA

3.1 Pelaporan
Setiap insiden keselamatan pasien (KTD, KTC, KPC, KNC& kejadian sentinel) yang
terjadi di unit kerja dapat ditemukan oleh siapa saja, baik pasien, keluarga pasien,
penunggu pasien, staf medis atau tenaga kesehatan lain, atau tenaga non-kesehatan.
Insiden yang ditemukan berguna untuk proses pembelajaran, sehingga perlu dilaporkan.
Pelaporan dilakukan oleh staf rumah sakit yang pertama kali mengetahui insiden baik itu
dokter, perawat, atau staf lain. Pelaporan dilakukan kepada atasan di lokasi insiden itu
terjadi agar atasan langsung mengetahui tentang insiden tersebut. Pelaporan wajib
dilakukan dalam waktu 2 x 24 jam dengan mengisi formulir laporan insiden (lihat
lampiran). Atasan langsung yang menerima laporan, memeriksa kelengkapan laporan,
melakukan grading, dan memilih tindak lanjut dari laporan tersebut. Grading biru atau
hijau, laporan dianalisa di unit kerja sendiri dengan melakukan investigasi sederhana.
Untuk insiden dengan grading kuning atau merah, laporan segera diserahkan kepada
komite PMKP untuk dilakukan root cause analysis (RCA).
Hasil dari investigasi sederhana yang dilakukan harus dilaporkan ke komite PMKP
untuk dilakukan analisa atau regrading. Komite dapat menentukan insiden yang telah
dilakukan investigasi sederhana, dilakukan analisa ulang menggunakan RCA. Hasil RCA
ataupun hasil investigasi sederhana, disusun dalam bentuk rekomendasi perbaikan dan
dilaporkan kepada direktur. Direktur dapat melaporkan hasil pembelajaran kepada komite
nasional keselamatan pasien rumah sakit (KKP Persi). Direktur juga memberikan umpan
balik pembelajaran kepada unit-unit kerja atas pelaporan yang dilakukannya. Unit kerja
membuat evaluasi perkembangan angka insiden di unit-unit kerjanya masing-masing.

Insiden yang perlu dilaporkan adalah:

a. Salah diagnosa dan berakibat buruk bagi pasien
b. Kejadian yang terkait dengan pembedahan dan anestesi
c. Kejadian yang terkait dengan Medication (obat)
d. Kejadian yang terkait dengan pengobatan dan prosedur (medical error)
e. Kejadian yang terkait dengan darah dan reaksi tranfusi darah
f. Kejadian yang terkait dengan jalur Intravena (IV)
g. Follow up yang tidak memadai
h. Pasien jatuh
i. Benda asing tertinggal pada pasien
j. Kejadian lain yang berakibat pasien cedera
k. Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak)

Jenis insiden medication error (kejadian kesalahan obat) yang perlu dilaporkan:
1) Salah memberikan jenis obat
2) Salah memberikan dosis obat
3) Salah waktu pemberian obat

5
 4) Salah meracik obat
5) Salah cara pemberian obat
6) Salah pasien
7) Obat kadaluarsa diberikan kepada pasien
8) Salah input nama obat di sistem informasi
9) Salah label identitas di resep
10) Terapi (obat) tidak diberikan atau tidak sesuai instruksi (contoh: pemberian jalur
IV diberikan IM, terdapat instruksi pemberian obat captopril 1 jam sebelum
operasi namun tidak diberikan)

Reaksi obat yang tidak diharapkan yang serius yang perlu dilaporkan dan dianalisa antara
lain:
1) Setiap reaksi efek samping yang dicurigai akibat obat. Terutama efek samping
yang selama ini tidak pernah / belum pernah dihubungkan dengan obat yang
bersangkutan
2) Setiap reaksi efek samping yang dicurigai akibat interaksi obat
3) Setiap reaksi efek samping serius, antara lain :
Reaksi anafilaktik
Diskrasia darah
Perforasi usus
Aritmia jantung
Seluruh jenis efek fatal
Kelainan kongenital
Perdarahan lambung
Efek toksik pada hati
Efek karsinogenik
Kegagalan ginjal
Edema laring
Efek samping berbahaya (sindrom Stevens Johnson
Serangan epilepsi dan neuropati
4) Setiap reaksi ketergantungan sebagai contoh klasik adalah yang berkaitan dengan
obat golongan opiat; walaupun demikian berbagai obat lain dapat menimbulkan
reaksi ketergantungan fisik dan atau psikis.

Medical error secara luas berarti setiap tindakan medik yang dilaksanakan tetapi tidak
sesuai dengan rencana atau prosedur.4
Berdasarkan proses terjadinya, medical error dapat digolongkan sebagai4:
a) Diagnostik, antara lain berupa: kesalahan atau keterlambatan dalam menegakkan
diagnosis, tidak melakukan suatu pemeriksaan padahal ada indikasi untuk itu,
penggunaan uji/pemeriksaan atau terapi yang sudah tergolong usang atau tidak
dianjurkan lagi.

6
b) Treatment, di antaranya adalah kesalahan (error) dalam memberikan obat, dosis
terapi yang keliru, atau melakukan terapi secara tidak tepat (bukan atas indikasi)
c) Preventive, termasuk tidak memberikan profilaksis untuk situasi yang memerlukan
profilaksis, dan pemantauan atau melakukan tindak lanjut terapi secara tidak
adekuat.
d) Lain-lain, misalnya adalah kegagalan dalam komunikasi, alat medik yang digunakan
tidak memadai, atau kesalahan akibat kegagalan sistem (system failure).

7
Bagan 1 - Alur Pelaporan Insiden

8
3.2 Grading Risiko Insiden
Setiap insiden yang dilaporkan wajib dilakukan grading oleh atasan yang dilaporkan.
Grading dilakukan segera setelah atasan menerima laporan untuk menentukan tindak
lanjut insiden yang dilaporkan. Grading dilakukan dengan mengikuti kriteria berikut.

Skor risiko = dampak (D) x probabilitas (P)

Matriks yang digunakan adalah sebagai berikut:

Tingkat
Deskripsi
Risiko
1 Tidak Signifikan
2 Minor
3 Moderat
4 Mayor
5 Katastropik
Dampak
Tidak ada cedera
Cedera ringan misalnya luka lecet
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
Cedera sedang misalnya luka robek
Berkurangnyafungsi motorik/ sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel),
tidak berhubungan dengan penyakit
Cedera luas/berat mis cacat, lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/ sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel),
tidak berhubungan dengan penyakit
Kematian yang tidak berhubungn dengan
perjalanan penyakit

Tabel 2.1 - Matriks Dampak

Tingkat Risiko Deskripsi

1 Sangat jarang (> 5 tahun/kali
2 Jarang (2-5 tahun/kali)
3 Mungkin( 2-3 tahun/kali)
4 Sering (beberapa kali/tahun)
5 Sangat sering (tiap bulan)

Tabel 2.2 - Matriks Probabilitas

9
 Tabel 2.3 - Matriks Skor Risiko

Hasil grading risiko menentukan tindak lanjut terhadap insiden tersebut.

1. Grade biru : Atasan langsung melakukan investigasi sederhana, waktu maksimal 1
minggu
2. Grade hijau : Atasan langsung melakukan investigasi sederhana, waktu maksimal 2
minggu
3. Grade kuning : Investigasi komprehensif dengan RCA oleh Tim PMKP di RS, waktu
maksimal 45 hari
4. Grade merah :Investigasi komprehensif dengan RCA oleh Tim PMKP di RS, waktu
maksimal 45 hari

3.3 Analisa Laporan Insiden

Insiden yang dilaporkan dilakukan analisa dengan 2 cara, yakni investigasi sederhana
dan root cause analysis (RCA).
1. Investigasi Sederhana
Bila unit kerja menentukan bahwa suatu insiden merupakan insiden dengan grading
risiko biru atau hijau, maka unit kerja melakukan analisa dengan menggunakan
investigasi sederhana. Analisa yang dilakukan adalah untuk menentukan penyebab
langsung dan akar masalah yang melatarbelakangi timbulnya insiden. Dengan
mengetahui akar masalah, maka dapat disusun rekomendasi perbaikan sebagai upaya
pembelajaran dan pencegahan insiden terulang kembali.

2. Root Cause Analysis (RCA)

10
 RCA dilakukan bila unit kerja menentukan bahwa insiden yang terjadi merupakan
insiden dengan grading risiko kuning atau merah, atau merupakan insiden yang masuk
dalam definisi kejadian sentinel, atau hasil regrading oleh tim PMKP terhadap laporan
investigasi sederhana menentukan perlu dilakukan RCA. RCA akan dilakukan oleh tim
PMKP, dan dilakukan sebagai upaya untuk mencari akar masalah. Teknik melakukan
RCA dijelaskan dalam Panduan Root Cause Analysis.

3.4 Pelaporan
Hasil dari kegiatan pelaporan insiden keselamatan pasien adalah laporan IKP yang
diberikan kepada direktur secara berkala dalam interval 6 bulan. Pelaporan kepada direktur
sudah dalam bentuk laporan yang dianalisa.

3. 5 Monitoring dan Evaluasi

Proses monitoring terhadap kegiatan pelaporan insiden keselamatan pasien dilakukan oleh
PMKP dengan indikator
Angka ketidakpatuhan pelaporan insiden
a. Dimensi mutu: keselamatan pasien
b. Definisi operasional: persentase staf yang selalu melapor bila menemukan insiden.
c. Cara pengukuran: pembagian angket kepada staf
d. Numerator : Jumlah staf yang selalu melapor bila menemukan insiden
e. Denumerator : Jumlah staf yang mengisi angket
f. Tanggung jawab monitoring: komite PMKP
g. Interval pengukuran data: setiap 6 bulan
h. Interval analisa: setiap 6 bulan

11
 BAB IV
DOKUMENTASI

Kegiatan pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan dalam bentuk laporan kegiatan yang
berisikan:
1. Jumlah laporan yang masuk
2. Jumlah laporan yang dapat dilakukan analisa
3. Jumlah KTD, KTC, KPC, KNC, dan sentinel
4. Jumlah akar masalah
5. Analisa PDCA

12
 FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE KOMITE PMKP
Rumah Sakit St. Elisabeth
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24
LAPORAN
JAM INSIDEN
JAM
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama :....
No RM : .. Ruangan/Kamar : ..
Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan 1 tahun
> 1 tahun 5 tahun > 5 tahun 15 tahun
> 15 tahun 30 tahun > 30 tahun 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin* : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien*:
Pribadi Asuransi Swasta
JKN/BPJS Perusahaan
Tanggal Masuk RS : Jam .

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden : Tanggal .. Jam.
2. Insiden : .
3. Kronologis Insiden :
..
..
..
4. Jenis Insiden * :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)
Kejadian Tidak Cedera / KTC
Kejadian Potensial Cedera / KPC
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden * :
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien Pengunjung
Lain-lain . (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :
Pasien Lain-lain .(sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap Pasien UGD
Pasien rawat jalan Lain-lain
13
8. Tempat Insiden :
Lokasi kejadian (sebutkan)
9. Insiden terjadi pada pasien * : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anestesi dan Subspesialisasinya
Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain-lain ............................ (sebutkan)
10. Unit Kerja tempat terjadinya insiden
Unit kerja ................................ (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien * :
Kematian Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
.
.
13. Tindakan dilakukan oleh * :
Tim: terdiri dari : ....
Dokter Perawat Petugas lainnya :
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *
Ya Tidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama ? ..

Grading Risiko Kejadian * (Diisi oleh atasan pelapor) :

Pembuat Laporan : .. Penerima Laporan : ..

Paraf Paraf
: . : ..
Tgl Terima : . Tgl Lapor : ..
BIRU HIJAU KUNING MERAH
* = pilih satu jawaban

14
 Lampiran 2. Formulir Laporan Investigasi Sederhana

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________

Manajem Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________

en Risiko :
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

15
 Penyebab Insiden (Contoh)
1. Penyebab Langsung :
Individu :
Menggunakan alat tanpa wewenang : Merubah panduan pemakaian alat
Perilaku tidak benar
Alat :
Tidak ada panduan
Menggunakan alat tidak sesuai tujuan
Alat rusak
Konstruksi Alat tidak kuat
Tempat Kerja :
Jalan keluar terhambat
Bising
Terpapar Radiasi berlebihan
Penyinaran buruk
Rungga Buruk
Prosedur:
Mengabaikan prosedur ( SPO )
Mengabaikan tanda keselamatan

2. Penyebab yang melatar belakangi:

Individu:
Secara fisik tidak mampu Gangguan Sensorik (Penglihatan, Pendengaran)
Koordinasi buruk
Dibawah tekanan
Beban Kerja berlebihan
Kurang Pengalaman atau Pelatihan
Salah menggunakan alat
Tempat Kerja :
Kurang Supervisi
Penilaian risiko tidak ada/tidak adekuat
Disain alat tidak adekuat
Fasilitas penyimpanan tidak adekuat
Kurang pemeliharaan/Inspeksi
Tidak ada Pelatihan
Komunikasi buruk, Instruksi tidak sampai

3. Contoh untuk Rekomendasi :

Jika memungkinkan buat maksimum 3 rekomendasi. Juga buat rekomendasi dalam jangka pendek,
menengah, dan panjang untuk menjaga proses.
Contoh :
JANGKA PENDEK : Pasang tanda keselamatan contoh: Jalan keluar saat kebakaran, pindahkan alat.
JANGKA MENENGAH : Persiapkan & gunakan penilaian risiko, prosedur, rujuk ke K-3
JANGKA PANJANG : Implementasi program pelatihan, mengembangkan kebijakan, menggunakan alat
alternatif.

16
 Lampiran 3. Daftar Indikator Keselamatan Pasien per Unit Kerja

Jika insiden dalam daftar tersebut telah mengakibatkan cedera pada pasien maka
disebut sebagai KTD. Jika insiden yang terjadi belum terpapar ke pasien disebut sebagai
KNC. Dan Jika insiden tersebut telah terpapar ke pasien dan tidak terjadi cedera, disebut
sebagai KTC.

INSTALASI BEDAH SENTRAL

1 Insiden kesalahan identifikasi pasien
2 Insiden kesalahan jenis operasi
3 Insiden kesalahan posisi
4 Insiden tertinggalnya kain kasa pada tubuh pasien
5 Insiden tertinggalnya instrumen pada tubuh pasien
6 Insiden operasi tanpa spesialis anestesi
7 Insiden operasi dengan kekurangan darah
8 Insiden konsultasi durante operasi
9 Insiden perluasan operasi
10 Insiden ikut terpotongnya bagian tubuh yang tidak berkaitan dengan rencana
operasi
11 Insiden kekeliruan diagnosa pra operasi
12 Insiden komplikasi anestesi karena over dosis, reaksi anestesi dan kesalahan
penempatan endotrakeal tube
13 Insiden tertukarnya berkas RM pasien di kamar operasi
14 Insiden kematian di meja operasi

INTENSIVE CARE UNIT

1 Insiden tersumbatnya saluran nafas
2 Insiden kesalahan setting ventilator
3 Insiden kesalahan pemberian obat
4 Insiden pasien jatuh

INSTALASI GAWAT DARURAT dan POLI UMUM

1 Insiden kesalahan identifikasi kegawat daruratan
2 Insiden salah pasien saat akan diperiksa
3 Insiden salah pasien saat penyuntikan obat

INSTALASI REHABILITASI MEDIK

1 Insiden kejadian luka bakar
2 Insiden pasien jatuh saat dilakukan terapi
3 Insiden kesalahan tindakan rehabilitasi medic

17
 INSTALASI RAWAT JALAN
1 Insiden kesalahan pemakaian alat pemeriksaan
2 Insiden pasien jatuh dari tempat pemeriksaan

INSTALASI RAWAT INAP

1 Insiden pasien jatuh
2 Insiden infus blong
3 Insiden salah pasien saat pemberian obat
4 Insiden tidak tepatnya waktu pemberian obat pasien saat pemberian obat
5 Insiden kesalahan dosis penyiapan obat
6 Insiden kesalahan cara/rute pemberian obat
7 Insiden kesalahan pencampuran obat
8 Insiden kesalahan pengambilan sampel pasien
9 Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat pengambilan sampel
10 Insiden kesalahan persiapan operasi
11 Insiden luka bakar akibat buli buli panas
12 Insiden kesalahan golongan darah saat tranfusi
13 Insiden kesalahan penulisan identitas pasien (nama, RM ) di resep
14 Insiden tidak dilakukan uji skin test pada pemakaian antibiotika injeksi
15 Insiden permintaan obat yang dobel ke instalasi farmasi
16 Insiden tidak dicantumkan nya identitas asuransi pasien
17 Insiden kesalahan memberikan informasi kepada pasien
18 Insiden kesalahan memberikan informasi kepada dokter
19 Insiden kesalahan memberikan informasi pada tenaga kesehatan lain

INSTALASI RADIOLOGI
1 Insiden kesalahan posisi pemeriksaan
2 Insiden kesalahan memberikan hasil pemeriksaan
3 Insiden ketidaksesuaian antara foto dengan hasil ekspertise
4 Insiden pemberian dosis penenang yang melebihi dosis terapi
5 Insiden jatuhnya pasien saat akan memindahkan ke tempat pemeriksaan
6 Insiden kesalahan memberikan informasi

INSTALASI LABORATORIUM
1 Insiden kesalahan penyediaan sampel
2 Insiden salah pasien saat mengambil sampel
3 Insiden kesalahan menginput hasil
4 Insiden kesalahan pengoperasian alat
5 Insiden kesalahan pencampuran reagen
6 Insiden kesalahan golongan darah
7 Insiden kesalahan jenis darah

18
 8 Insiden kesalahan menyampaikan hasil
9 Insiden kejadian reaksi tranfusi
10 Insiden kesalahan memberikan informasi

INSTALASI FARMASI
1 Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien rawat jalan
2 Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien rawat inap
3 Insiden kesalahan pembacaan resep
4 Insiden kesalahan penulisan etiket (nama pasien, nama obat, aturan pakai)
5 Insiden kesalahan input obat tidak sesuai resep
6 Insiden kesalahan pengambilan obat
7 Insiden kesalahan melakukan pencatatan di kartu stok obat
8 Insiden kesalahan cara meracik obat
9 Insiden tertukarnya bahan baku obat
10 Insiden kesalahan memberikan informasi kepada dokter
11 Insiden kesalahan memberikan informasi kepada petugas kesehatan lainnya

INSTALASI GIZI
1 Insiden kesalahan pemberian jenis diet
2 Insiden tercemarnya makanan
3 Insiden tercemarnya bahan makanan
4 Insiden tertukarnya makanan antara pasien
5 Insiden tercemarnya bahan baku makanan
6 Insiden kesalahan memberikan informasi diet

19
 Lampiran 4. Daftar Kejadian Potensial Cedera

1 Tidak melakukan prinsip 7 benar pemberian obat dengan lengkap

2 Obat tanpa label Kadaluwarsa
3 Sisa obat tanpa identitas yang jelas
4 Tulisan tangan yang tidak terbaca pada berkas Rekam Medis
5 Tulisan tangan yang tidak terbaca pada resep
6 Menulis singkatan nama obat dan perintah yang tidak lazim
7 Obat NORUM tidak pada tempatnya
8 Obat LASA diletakkan berdampingan
9 Tidak ada label keterangan pada obat HIGH ALERT
10 Kabel listrik yang terbuka
11 Lampu warning yang tidak menyala saat melakukan prosedur pemeriksaan radiasi
12 APAR yang kadaluwarsa
13 Tidak memasang tanda bahwa lantai sedang dipel
14 Tidak memasang hek pengaman saat mendorong pasien dari IGD
15 Tidak memasang hek pengaman bagi penderita rawat inap yang rawan jatuh
16 Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan jumlah resep
17 Jumlah perawat yang tidak sebanding dengan jumlah pasien
18 Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan pemeriksaan laboratorium
19 Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan pemeriksaan radiologi
20 Tempat sampah tanpa label
21 Membuang jarum dan benda tajam lainnya pada tempat sampah bukan benda tajam
22 Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan
23 Bel perawat yang tidak berfungsi
24 Jarum suntik yang tidak dibuang di safety box
25 Kursi roda tanpa rem
26 Identifikasi pasien yang tidak lengkap
27 Peletakan alat steril tidak pada tempatnya
28 Persediaan emergency kit tidak lengkap
29 Persediaan obat life saving yang tidak lengkap
30 DC shock tidak stand by
31 Alat tidak dikalibrasi
32 Bahan baku obat tanpa label
33 Peletakan reagen tidak pada tempatnya
34 Tidak memakai APD saat melakukan pengerjaan las, pertukangan dan perbaikan
listrik
35 Tidak memakai APD saat melakukan pekerjaan yang beresiko terkontaminasi
36 Lantai kamar mandi licin
37 Lantai bangsal licin
38 Lantai di area/selasar RS St Elisabeth licin

20
39 Kunci hydrant tidak diletakkan pada tempatnya
40 Smoke detector tidak berfungsi
41 Penunjuk jalur evakuasi tidak terpasang dengan baik
42 Peletakan APAR yang tidak terlihat oleh staf RS
43 Tidak memasang gelang tanda pasien jatuh
44 Tidak memasang gelang tanda pasien alergi
45 Tidak tersedia alat bantu evakuasi
46 Data master barang obat dan alat kesehatan yang tulisannya mirip di komputer
47 Tidak memberikan label/stempel asuransi tertentu pada lembar resep

21
 Lampiran 5. Daftar Kejadian Sentinel

Jenis-jenis kejadian yang ditetapkan sebagai kejadian sentinel di RS St Elisabeth,

meliputi:
1. Setiap kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh
diri)
2. Setiap kehilangan fungsi tubuh dan psikologis yang tidak berkaitan dengan
perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
3. Setiap insiden salah lokasi, salah prosedur, dan salah pasien dalam
pembedahan
4. Setiap kejadian bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang
yang bukan orang tuanya (tanpa seijin orang tua).
5. Setiap insiden yang masuk ke media massa
6. Setiap insiden yang menimbulkan kerugian > 100 juta rupiah.
7. Setiap kejadian bunuh diri atau tindakan menyakiti diri sendiri yang serius

22
 REFERENSI

1. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Pedoman Pelaporan Insiden

Keselamatan Pasien (IKP). Jakarta: Persi. 2008.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
3. Komite Akreditasi Rumah Sakit. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit Standar
Akreditasi Versi 2012. Edisi 1. 2012.
4. Institute of Medicine. To err is human: building a safety health system.
Washington, DC: National Academy Press; 1999.

23