BAB I

DEFINISI

A. Pengertian

Insiden Keselamatan Pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan/berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian dll) yang
seharusnya tidak terjadi.
Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (internal) adalah pelaporan
secara tertulis setiap IKP yang terjadi pada pasien kepada Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (Komite Mutu dan KPRS) menggunakan form pencatatan IKP dan
blanko laporan yang berlaku di RSU Panti Baktiningsih.Laporan insiden keselamatan pasien
(eksternal) adalah pelaporan secara tertulis kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Pusat setiap KTD atau KNC yang terjadi pada pasien setelah dilakukan analisa penyebab,
rekomendasi dan solusinya.

B. Tujuan Pencatatan dan Pelaporan IKP

Tujuan pelaporan insiden keselamatan pasien adalah :

1. Mendapatkan data untuk memetakan masalah – masalah yang berkaitan dengan
keselamatan pasien.
2. Sebagai bahan pembelajaran untuk menyusun langkah-langkah agar KTD yang serupa
tidak terulang kembali.
3. Sebagai dasar analisis untuk mendesain ulang suatu sistem asuhan pelayanan pasien
menjadi lebih aman.
4. Menurunkan jumlah insiden keselamatan pasien (KTD dan KNC).
5. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

MANAJEMEN PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN

Ruang lingkup pengelolaan catatan dan laporan insiden keselamatan pasien meliputi :

1. Pembuatan Catatan Insiden Keselamatan Pasien

Insiden keselamatan pasien yang dicatat adalah semua insiden yang berkaitan dengan
keselamatan pasien baik telah terjadi, nyaris terjadi, atau yang potensial beresiko pada
keselamatan pasien.

Pencatatan insiden keselamatan pasien secara internal dilakukan dengan mengisi

lembar laporan IKP yang berlaku di RSU Panti Baktiningsih dan dikirimkan ke Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Panti Baktiningsih (terlampir).

Jenis insiden pada form pencatatan IKP diisi :

a. Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius yang tidak
berhubungan dengan penyakit.
b. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) : insiden yang mengakibatkan pasien cedera
c. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) : terjadinya insiden yg belum sampai terpapar ke
pasien (pasien tidak cedera)
d. KTC (Kejadian Tidak Cedera) : insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak
timbul cedera
e. Kecuali untuk formulir pelaporan KPC menggunakan formulir tersendiri. KPC
(Kondisi Potensial Cedera)
f. Reportable circumstance: kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yang standby di IGD,
tetapi kemudian diketahui rusak.

Jenis kasus pada formulir pencatatan IKP diisi apakah ini kasus pasien jatuh,
laboratorium, medication error, nosokomial, surgical, nor surgical atau lain-lain.
Komite Mutu dan KPRS bertanggung jawab untuk membuat rekapitulasi insiden
dari hasil kumulasi pencatatan pada formulir insiden keselamatan pasien setiap bulannya
yang dikumpulkan dari setiap ruangan perawatan, poliklinik, IGD, Instalasi Kamar Bedah
dan lain-lain. Setelah itu hasil rekapitulasi dianalisis dan dibuat feadback ke unit terkait.

2
2. Pembuatan Laporan Insiden Keselamatan Pasien

Insiden keselamatan pasien yang dilaporkan adalah semua insiden yang berkaitan
dengan keselamatan pasien baik telah terjadi, nyaris terjadi, atau yang potensial beresiko
pada keselamatan pasien.

Laporan dibuat oleh staf rumah sakit yang pertama kali menemukan kejadian atau yang
terlibat dalam insiden tersebut. Laporan IKP sebaiknya diketahui oleh atasan langsung
(kepala bagian/unit) agar dapat dilakukan perbaikan sistem pelayanan di bagian/unit
tersebut. Walaupun demikian, pemberitahuan kepada kepala bagian/unit tidak boleh
menyebabkan penundaan dalam pembuatan laporan IKP. Anggota tim keselamatan pasien
tingkat bagian wajib membantu pelaksanaan teknis pembuatan insiden laporan keselamatan
pasien di bagian/ unit kerjanya.

Laporan insiden keselamatan pasien secara internal dilakukan dengan mengisi lembar
laporan IKP yang berlaku di RSU Panti Baktiningsih dan dikirimkan ke Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien RSU Panti Baktiningsih (terlampir).

Laporan insiden keselamatan pasien secara eksternal dilakukan oleh Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Komite Mutu dan KPRS) dengan mengisi lembar
laporan IKP.

Contoh-contoh kejadian yang dilaporkan sebagai insiden keselamatan pasien kepada

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien:

1. Kondisi Potensial Cedera (KPC)

a. Alat defibrilator di bagian gawat darurat diketahui rusak ketika dikontrol oleh
petugas pada pagi hari
b. Bel di kamar mandi pasien rusak dan diketahui oleh petugas kebersihan
c. Obat di troli emergensi habis, tidak dilaporkan, dan tidak diganti/diisi kembali dan
baru diketahui oleh petugas yang mengontrolnya.

2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

a. Kesalahan obat (medication error) yang telah terjadi pada proses pengadaan,
distribusi, dispensing, penyimpanan, dan persiapan tetapi diketahui sebelum obat
diberikan kepada pasien sehingga obat tidak digunakan oleh pasien.

3
 b. Kesalahan yang berkaitan dengan pemeriksaan penunjang (persiapan pemeriksaan,
proses pemeriksaan, pembacaan dan penulisan hasil) yang diketahui sebelum hasil
pemeriksaan digunakan untuk pengambilan keputusan/ tindakan klinis
c. Kejadian pasien terpeleset, tergelincir, dan hampir jatuh.
d. Kesalahan yang berkaitan dengan kegagalan melakukan proses identifikasi
pasien, kesalahan dalam pembuatan gelang identitas dll
e. Kesalahan yang berkaitan dengan transfusi darah yang diketahui sebelum kantong
darah digunakan oleh pasien meliputi pelabelan kantong darah (golongan darah,
hasil uji saring, hasil uji compatibility)

3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)

a. Kesalahan obat (medication error) yang telah terjadi pada proses pengadaan,
penyimpanan, distribusi, dispensing, permintaan, peresepan, persiapan,
pemberian, pemantauan tetapi pasien tidak mengalami cedera.
b. Kesalahan dalam pemeriksaan penunjang (proses persiapan, pelaksanaan,
pembacaan, dan penulisan hasil) yang sudah terjadi pada pasien atau telah
digunakan untuk pengambilan keputusan klinis tetapi tidak mencederai pasien
c. Kejadian pasien jatuh tetapi pasien tidak cedera
d. Kesalahan dalam proses mengidentifikasi pasien sehingga pasien mendapatkan
obat/makanan/pemeriksaan/terapi yang tidak diperuntukan bagi pasien tersebut
tetapi tidak menimbulkan cedera pada pasien
e. Kesalahan diagnosis (tidak menerapkan pemeriksaan yang seharusnya,
menggunakan pemeriksaan yang sudah tidak dipakai, tidak bertindak atas hasil
pemeriksaan atau pemantauan) yang tidak menyebabkan pasien cedera
f. Kesalahan terapi dan asuhan (medis, keperawatan, gizi, fisioterapi, farmasi) yang
tidak layak yang tidak menimbulkan cedera pada pasien

4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

a. Kesalahan terapi (prosedur medis, bedah, terapi profilaktik) dan asuhan medis
yang tidak layak dan menimbulkan cedera pada pasien.
b. Kesalahan dalam melaksanakan asuhan (keperawatan, gizi, fisioterapi, farmasi)
yang menimbulkan cedera pada pasien.
c. Kesalahan obat (medication error) yang terjadi pada proses pengadaan,
penyimpanan, distribusi, dispensing, permintaan, peresepan, persiapan,
pemberian, pemantauan dan pasien mengalami cedera.
4
 d. Kesalahan dalam pemeriksaan penunjang (proses persiapan, pelaksanaan,
pembacaan, dan penulisan hasil) yang sudah terjadi pada pasien atau telah
digunakan untuk pengambilan keputusan klinis yang berakibat mencederai pasien.
e. Kejadian pasien jatuh yang mengakibatkan pasien cedera.
f. Kesalahan dalam proses mengidentifikasi pasien sehingga pasien mendapatkan
obat/makanan/pemeriksaan/terapi/ yang tidak diperuntukkan bagi pasien tersebut
dan menimbulkan cedera pada pasien.
g. Kesalahan transfusi darah yang berkaitan dengan pelabelan kantong darah dan uji
(golongan darah, uji saring, hasil uji compatibility); proses persiapan, pemberian,
dan pemantauan pemasangan transfusi yang menyebabkan pasien cedera.
h. Kesalahan diagnosis (tidak menerapkan pemeriksaan yang seharusnya,
menggunakan pemeriksaan yang sudah tidak dipakai, tidak bertindak atas hasil
pemeriksaan atau pemantauan) dan menyebabkan pasien cedera.
i. Kegagalan alat (alat medis dan non medis) yang menyebabkan pasien cedera.

5. Sentinel Event

a. Kesalahan terapi (prosedur medis, bedah, terapi profilaktik) dan asuhan medis
yang tidak layak dan menimbulkan cedera irreversible dan kematian pada pasien.
b. Kesalahan dalam melaksanakan asuhan (keperawatan, gizi, rehabilitasi medik,
farmasi) yang menimbulkan cedera irreversible dan kematian pada pasien.
c. Kesalahan obat (medication error) yang terjadi pada proses pengadaan,
penyimpanan, distribusi, dispensing, permintaan, peresepan, persiapan,
pemberian, pemantauan sehingga pasien mengalami cedera irreversible dan
kematian.
d. Kesalahan dalam pemeriksaan penunjang (proses persiapan, pelaksanaan,
pembacaan, dan penulisan hasil) yang sudah terjadi pada pasien atau telah
digunakan untuk pengambilan keputusan klinis yang berakibat pasien mengalami
cedera irreversible dan kematian.
e. Kejadian pasien jatuh yang mengakibatkan pasien mengalami cedera irreversible
dan kematian.
f. Kesalahan dalam proses mengidentifikasi pasien sehingga pasien mendapatkan
obat/makanan/pemeriksaan/terapi/ yang tidak diperuntukkan bagi pasien tersebut
dan menyebabkan pasien mengalami cedera irreversible dan kematian.
g. Kesalahan diagnosis (tidak menerapkan pemeriksaan yang seharusnya,
menggunakan pemeriksaan yang sudah tidak dipakai, tidak bertindak atas hasil

5
 pemeriksaan atau pemantauan) dan menyebabkan pasien mengalami cedera
irreversible dan kematian.
h. Kegagalan alat (medis dan non medis) yang menyebabkan cedera ireversibel dan
kematian pada pasien.
i. Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya
j. Pemerkosaan yang terjadi di RS.
k. Bunuh diri.

3. Analisis Insiden Keselamatan Pasien

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit bertanggung jawab untuk
mengkoordinasi pelaksanaan analisis insiden keselamatan pasien. Bila insiden
keselamatan pasien mempunyai tingkat risiko rendah dan moderat maka dilakukan
investigasi sederhana. Investigasi sederhana dilakukan oleh bagian/ruang/unit yang
terkait terjadinya insiden tersebut selama 1 minggu (rendah) dan 2 minggu (moderat).
Analisis akar masalah / root cause analysis (RCA) dilakukan bila insiden keselamatan
pasien mempunyai tingkat risiko tinggi dan ekstrim. Komite Mutu dan KPRS akan
menunjuk tim untuk melaksanakan RCA selama 45 hari sesudah terjadi insiden.

4. Tindak Lanjut dan sosialisasi hasil analisis insiden keselamatan pasien

Komite Mutu dan KPRS bertanggung jawab untuk memantau pelaksanaan rekomendasi
yang telah dibuat dalam analisis insiden. Komite Mutu dan KPRS juga
mensosialisasikan hasil analisis kepada bagian/unit/ruang yang perlu melaksanakan
rekomendasi atau sebagai masukan atau proses pembelajaran untuk mencegah insiden
keselamatan pasien yang sama.

5. Rekapitulasi Laporan IKP dan Rekomendasi

Komite Mutu dan KPRS bertanggung jawab untuk membuat rekapitulasi insiden, hasil
analisis insiden keselamatan pasien, dan rekomendasi perbaikan sistem dan dilaporkan
kepada Direksi RSU Panti Baktiningsih .

6
 BAB III
TATA LAKSANA

PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1. Pembuatan Catatan Insiden Keselamatan Pasien
Pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah sakit dengan cara mengisi formulir
insiden keselamatan pasien setiap kali terjadi insiden. Setelah dicatat dikumpulkan
perbulan kepada Komite Mutu dan KPRS. Setelah itu Komite Mutu dan KPRS akan
mengkumulasi dan menganalisis insiden-insiden yang sering terjadi. Sebagai tindak lanjut
Komite Mutu dan KPRS akan membuat panduan utuk mengurangi terjadinya insiden-
insiden tersebut.

2. Pembuatan Laporan Insiden Keselamatan Pasien

A. Alur Pelaporan Internal IKP di Rumah Sakit adalah sebagai berikut :
1. Apabila terjadi suatu insiden keselamatan pasien di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak
diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera dibuat laporan IKP oleh personel yang mengetahui
adanya IKP atau personel yang mengetahui adanya IKP dan bila perlu dibantu
oleh tim keselamatan pasien.
3. Pelaporan IKP dilakukan dengan mengisi lembar Laporan Insiden Keselamatan
Pasien yang berlaku di RSU Panti Baktiningsih dan diserahkan kepada Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Panti Baktiningsih.
4. Laporan insiden keselamatan pasien tertulis secara lengkap diberikan kepada
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam waktu :
- 1 x 24 jam untuk kejadian yang merupakan sentinel event (berdampak
kematian atau kehilangan fungsi mayor secara permanen). Apabila pelaporan
secara tertulis belum siap, pelaporan KTD dapat disampaikan secara lisan
terlebih dahulu.
- 2 x 24 jam untuk kejadian yang berdampak klinis/konsekuensi/keparahan tidak
signifikan, minor, dan moderat.
5. Komite Mutu dan Keselamatan pasien menerima laporan insiden keselamatan
pasien, mengklarifikasi laporan IKP kepada bagian/unit, membuat nomor register
dan menyimpan dalam arsip.

7
 6. Komite Mutu dan KPRS melakukan penilaian ulang tingkat risiko yaitu dengan
melakukan penilaian sebagai berikut:
a. Dampak klinis
Dampak klinis yang terjadi pada pasien mempunyai klasifikasi sesuai tabel 1

Tabel 1. Penilaian Dampak Klinis/Konsekuensi /Severity

Tingkat
Deskripsi Dampak
Resiko
1 Tidak signifikan Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan mis. Luka lecet
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3. Moderat  Cedera sedang mis : luka robek
 Berkurangnyafungsimotorik/sensorik/
psikologis/intelektual (reversibel) tidak
berhubungan dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4. Mayor  Cedera luas/berat mis : cacat, lumpuh
 Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis/
intelektual (irreversibel), tidak berhubungan
dengan penyakit
Kematian yang tidak berhubungan dengan
5. Katastropik
perjalanan penyakit

b. Frekuensi
Frekuensi adalah penilaian seberapa sering kejadian yang sejenis terjadi.
Klasifikasi frekuensi dapat dilihat pada tabel 2.

Tabel 2. Penilaian Frekuensi Insiden Keselamatan Pasien

Tingkat
Deskripsi
Resiko
1 Sangat jarang / rare (> 5 tahun / kali)
2 Jarang / unlikely (> 2 – 5 tahun / kali)
3 Mungkin / posible (1-2 tahun/kali)
4 Sering / likely (beberapa kali / tahun)
5 Sangat sering / almost certain (tiap minggu/bulan)

8
 c. Matriks tingkat risiko adalah cara penilaian tingkat risiko dengan menggunakan
data dampak klinis/konsekuensi/keparahan dan frekuensi. Matriks tingkat
risiko dapat dilihat pada tabel 3.

Tabel 3. Matriks Tingkat Risiko Insiden Keselamatan Pasien

Probabilitas Tidak Minor Moderat Mayor Katas-
signifikan tropik
Sangat sering
terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi
(beberapa Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
kali/tahun)
4
Mungkin terjadi
(1 – 2 tahun/kali) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi
(> 2 – 5 tahun/ kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang
terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 5 tahun/kali)
2

7. Berdasarkan hasil penilaian tingkat risiko maka :

a. Bila insiden keselamatan pasien mempunyai tingkat risiko moderat dan rendah
maka melakukan koordinasi dengan bagian/unit terkait insiden tersebut untuk
melakukan investigasi sederhana sesuai prosedur investigasi sederhana. Bila
tingkat risiko rendah (zona biru), investigasi sederhana dilakukan selama 1
minggu dan bila tingkat risiko moderat (zona hiaju), investigasi sederhana
dilakukan selama 2 minggu.
b. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden di laporkan ke Komite Keselamatan Pasien di RS.
c. Komite Keselamatan Pasien di Rumah Sakit akan menganalisa kembali hasil
investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu di lakukan
investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.

9
d. Bila insiden keselamatan pasien garade kuning / merah, SubKomite Mutu dan
Keselamatan Pasien di RSakan melakukan analisa akar masalah / Root Cause
Analysis(RCA).
e. Bila insiden keselamatan pasien mempunyai tingkat risiko ekstrim dan tinggi
maka KomiteKeselamatan Pasien di RS membentuk tim untuk melakukan RCA
sesuai prosedur RCA. RCA diselesaikan dalam waktu 45 hari setelah terjadi
IKP. Hasil RCA dilaporkan dengan menggunakan format RCA yang berlaku di
RSU Panti Baktiningsih.
f. Tim RCA melakukan presentasi hasil RCA dan rekomendasi kepada Direksi
g. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran di berikan umpan balik
kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah Sakit.
h. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
di RS dan seluruh unit terkait.

10
ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

YANG KEPALA UNIT KOMITE DIREKTU KKPRS KEMKES

PERTAMA MUTU DAN R RS
MENGETAHU KPRS
I KEJADIAN / RSU PANTI
BAKTININ
PELAPOR
GSIH

MERAH
/KUNING

PEMBELAJARAN/ REDESAIN SISTEM

11
 ALUR PELAPORAN
i.
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN INTERNAL
j.
k.
1.
Tim Patient Safety Tk Bagian membuat laporan
l.
KTD/nearmiss dan melaporkan dalam waktu 1 x 24 jam ke
KPRS
Lengkapi laporan mkejadian.

n.

o.
2
p.
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
- Menerima laporan KTD yang lengkap diisi
- Menganalisis laporan dan melakukanq. grading ulang

r.

s.

t.
3.a. Low 3.b. Moderate 3.c. High 3.d. Extreme

Tim Tk Bagian u. KKPRS

v.
4.a. 4.b.
4.c.
Investigasi Investigasi sederhana
sederhana 1 2 minggu w. Investigasi
komprehensif/ AAM
minggu (RCA)
x. 45 hari (1,5 bln)

y.
5. KPRS
z.
 Menerima hasil pembahasan KTD beserta tindak
lanjut yang telah dilakukan atau yang akan diusulkan
 Membuat rekomendasi kepada Direksi

6. Membuat materi yg bisa dijadikan

pembelajaran di RS

aa. 4.c.
Membuat
Lap Trwulan Feedback ke unit
/Tahunan ke terkait
Direksi

B. Pelaporan Eksternal

12
 B. Alur Pelaporan Eksternal IKP di Rumah Sakit
Laporan hasil investigasi sederhana / analisa akar masalah / RCA yang terjadi pada
pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien di RS (internal) / Pimpinan RS. Laporan di lakukan dengan
melakukan entry data (e-reporting) dikirim ke Komite Mutu dan KPRS melalui
website dengan menggunakan username dan password untuk menjamin kerahasiaan
sumber informasi dengan cara sebagai berikut :
1. Kode RS
Kode RS bersifat unik dan rahasia. Setiap RS akan diberikan kode khusus untuk
pengiriman laporan insiden ke KKP-RS.
2. Cara mendapatkan Kode RS :
Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu Form data RS yang dapat diakses
lewat www.yankes.kemkes.go.iddan Kode RS akan dikirimkan secara online.
Kode RS ini juga berfungsi sebagai username dalam e-reporting.
3. Akses Website KKPRS yaitu :http://www.yankes.kemkes.go.id, klik banner
Patient Safety masukan user name dan password, lalu lakukan entry data.

3. Investigasi Sederhana
Investigasi sederhana yang telah disebut di atas merupakan suatu metode untuk
mengetahui penyebab insiden keselamatan pasien yang mempunyai tingkat risiko rendah
dan moderat. Format pelaporan investigasi sederhana menggunakan formulir klarifikasi
sederhana (lampiran).
Tujuan investigasi sederhana adalah agar insiden keselamatan pasien dengan
tingkat risiko rendah dan moderat dapat :
1. Diketahui penyebab langsung
2. Diketahui faktor kontribusi
3. Dibuat rekomendasi untuk langkah perbaikan
4. Dilaksanakan tindak lanjut untuk memperbaiki sistem atau sebagai proses
pembelajaran sehingga mencegah IKP terulang
Langkah-langkah investigasi sederhana :
1. Mengidentifikasi insiden keselamatan pasien yang akan diinvestigasi
2. Mengumpulkan data dengan cara melihat dokumen, wawancara, dan observasi
3. Membuat kronologi kejadian secara singkat
4. Melakukan análisis kejadian dengan menggunakan fish bone (análisis tulang ikan)
5. Mendiskusikan penyebab kontribusi insiden keselamatan pasien
13
 6. Membuat rekomendasi yang dapat dilaksanakan untuk mencegah berulangnya
insiden keselamatan pasien yang sama yang langsung dapat dilakukan di
bagian/unit tersebut

4. RCA
Insiden Keselamatan Pasien dengan tingkat risiko tinggi dan ekstrim perlu dilakukan
analisis akar masalahnya atau root cause analysis (RCA). Langkah-langkah
melaksanakan RCA dapat dilihat pada panduan RCA RSU Panti Baktiningsih.

14
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. SPO Pelaporan dan Penanganan IKP

2. Format Pelaporan IKP

3. Format Investigasi Sederhana

4. Format RCA

15
 Lampiran 1 Formulir SPO Pelaporan IKP

PELAPORAN DAN PENANGANAN INSIDEN

KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen : No. Revisi Halaman :

RSU 03/KMKP/001 1 1/2
PANTI BAKTININGSIH
STANDAR Tanggalterbit : Ditetapkanoleh :
PROSEDUR 12 Januari 2018 Direktur
OPERASIONAL dr.Maximus Imam Effendi,M.Kes

PENGERTIAN Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana

seseorang yang terlibat dalam suatu insiden melaporkan suatu insiden
kepada KKPRS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit) sehingga
dapat ditentukan risk gradingnya untuk mencari akar masalah
menggunakan cara investigasi sederhana atau analisa akar masalah.
TUJUAN Untuk membudayakan budaya melapor, mengetahui angka kejadian
suatu insiden, dan mengetahui akar masalah sehingga suatu insiden
dapat ditanggulangi dengan baik untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali.
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur RSU Panti Baktiningsih Nomor
090.A/RSUPB-Dir/Kep/I-18 tentang Kebijakan Khusus
Pelayanan Komite Keselamatan Pasien Poin 4.
PROSEDUR 1. Petugas mengisi formulir IKP ( Insiden Keselamatan Pasien)
setiap kali ada insiden keselamatan pasien.
2. Atasan langsung melakukan grading terhadap insiden
keselamatan pasien menggunakan tabel risk grading matrix.
3. Bila IKP masuk zona berwarna biru atau hijau maka wajib
menyerahkan formulir IKP kepada KKPRS paling lambat 2x24
jam.
4. Bila IKP masuk zona berwarna kuning atau merah maka wajib
menyerahkan formulir IKP kepada KKPRS paling lambat 1x24
jam.
5. Bila IKP masuk zona berwarna biru atau hijau maka akan
dilakukan investigasi sederhana oleh kepala ruangan, kepala
instalasi, atau kepala bagian pada unit terkait, kemudian kepala
bagian tersebut mensosialisasi penyebab langsung, akar masalah,
rekomendasi dan tindakan yang akan dilakukan kepada seluruh
staf pada unit tersebut. Lembar investigasi sederhana harus
diserahkan kepada KKPRS paling lambat dalam waktu 7 hari bila
IKP masuk dalam zona biru dan paling lambat dalam waktu 14
hari bila IKP masukdalam zona hijau.

16
 PELAPORAN DAN PENANGANAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN

RSU
PANTI BAKTININGSIH No. Dokumen : No. Revisi Halaman :
03/KMKP/001 1 2/2

PROSEDUR 6. IKP yang masuk zona kuning akan dilakukan investigasi oleh
KKPRS dipimpin oleh Wakil Direktur Medis Rumah Sakit dengan
menggunakan Analisa Akar Masalah/ Root Cause Analysis (RCA)
yang penyelesaiannya paling lambat 45 hari setelah menerima
formulir IKP.

7. IKP yang masuk zona merah akan dilakukan investigasi oleh

KKPRS dipimpin oleh Direktur Rumah sakit dengan
menggunakan Analisa Akar Masalah/ Root Cause Analysis (RCA)
yang penyelesaiannya paling lambat 45 hari setelah menerima
formulir IKP.
UNIT TERKAIT 1. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
2. Direktur Rumah Sakit.
3. Wakil Direktur Pelayanan Medis Rumah Sakit.
4. Wakil Direktur Keperawatan Rumah Sakit.
5. Kepala Instalasi, Kepala Ruangan dan Kepala Bagian Unit terkait
IKP.
6. Seluruh unit dan karyawan /karyawati yang terkait dengan insiden
keselamatan pasien.

Disiapkan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :

Nama dr.Yoannes dr.Maximus Imam dr.Yoannes

Y.Laban,M.H.Kes Effendi,M.Kes Y.Laban,M.H.Kes

Jabatan Ketua Komite Ketua Komite Mutu

Mutu dan Direktur dan Keselamatan
Keselamatan Pasien Pasien

Tandatangan

17
 Lampiran 2 Formulir Laporan IKP

Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS

Rumah Sakit Panti Baktiningsih

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : .........................................................................................................
No MR : ......................................... Ruangan : .............................................
Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan*
JAMKESMAS JAMKESDA
Tanggal Masuk RS : ............................................................................ Jam
.....................................................................................................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ........................................................................................ Jam
2. Insiden : ...........................................................................................

3. Kronologis Insiden
...........................................................................................................................................
....
...........................................................................................................................................
....
...........................................................................................................................................
....

4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)

18
6. Insiden terjadi
pada* : Pasien
Lain-lain ...............................................................................................(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap Pasien
rawat jalan Pasien UGD
Lain-lain

....................................................................................................... (sebutkan)
8. Tempat Insiden (sebutkan)
............................................................................................
Lokasi kejadian
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya Bedah dan
Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya Jantung
dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain-lain ................................................................................................... (sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden (sebutkan)
Unit kerja penyebab .....................................................................................

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

...........................................................................................................................................
....
...........................................................................................................................................
....
...........................................................................................................................................
....
13. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari : .........................................................................................................
Dokter
Perawat
19
 Petugas lainnya ...........................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
...........................................................................................................................................
....
...........................................................................................................................................
....

Pembuat Laporan ...................................: Penerima Laporan ...................................:

Paraf : ................................... Paraf : ...................................
Tgl Lapor : ................................... Tgl terima : ...................................
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB. * = pilih satu jawaban

20
 Lampiran 2 Formulir Laporan KPC

RSU PANTI BAKTININGSIH

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

Laporan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC)

Tanggal : …..................................................................................... Jam

2. . KPC :

...........................................................................................................................................
....
...........................................................................................................................................
....
...........................................................................................................................................
....

3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)
4. Lokasi diketahui KPC
...............................................................................................................................................

5. Unit / Departemen terkait KPC

...............................................................................................................................................

6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan hasilnya :

..............................................................................................................................................
7. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari : .........................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya ...........................................................................................................

8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
….......................................................................................................................................
.....
….......................................................................................................................................
.....
21
Pembuat Laporan : Penerima Laporan :
…................................ …................................
Paraf : Paraf :
…................................ …................................
Tgl Lapor : Tgl terima :
…................................ …................................

22
 Lampiran 3 Formulir Investigasi Sederhana

KOMITE KESELAMATAN PASIEN

RSU PANTI BAKTININGSIH
Klepu, Sendangmulyo, Minggir, Sleman, Yogyakarta tep/fax (0274)6497209

FORM INVESTIGASI SEDERHANA

Untuk KTD Tingkat Biru (Rendah) dan Hijau (Sedang)

KTD : ______________________________________________________________

Penyebab Langsung KTD (Proximal Cause/Immediate Cause)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Penyebab yang Melatarbelakangi Terjadinya KTD (Underiying Cause of Accident)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Rekomendasi
Rekomendasi Penanggung Tanggal
Jawab
1.

2.

3.

Tanggal Klarifikasi : ________________ sampai ____________________

Klepu, __________________________________ Penanggung Jawab
Klarifikasi,

23
 Lampiran 3 Formulir Investigasi Sederhana

KOMITE KESELAMATAN PASIEN

RSU PANTI BAKTININGSIH
Klepu, Sendangmulyo, Minggir, Sleman, Yogyakarta tep/fax (0274)6497209

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Investigasi Sederhana

1. Mendefinisikan KTD
Mendefinisikan KTD dengan menyebutkan jenisnya, dampak dan tempat kejadian.
Misalnya : Kesalahan pemberian obat kepada pasien pulang di bangsal XXX

2. Menentukan proximal cause

Menyebutkan penyebab langsung terjadinya KTD misalnya : Pasien pulang membawa
obat yang salah karena petugas tidak mencocokkan kembali obat dengan rekam medis.

3. Menentukan penyebab yang melatarbelakangi

Menyebutkan faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya KTD. Untuk menemukan
faktor-faktor tersebut dapat secara sederhana menggunakan metode 5 WHY atau
tulang ikan.

4. Rekomendasi
Rekomendasi yang diusulkan dapat berupa :
 Hal-hal yang perlu diperbaiki untuk menjamin pelaksanaan tugas dan SOP
dengan lebih baik sesuai kondisi setempat, misalnya : sosialisasi ulang,
pelatihan, pembagian tugas, dll.
 Bila memang diperlukan, dapat mengusulkan kebijakan, SK, SOP, dll kepada
direksi.

24