PROGRAM INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARADUA

TAHUN 2021
0
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di
rumah sakit maka pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit
merupakan faktor utama. Dengan adanya kegiatan ini, diharapkan terjadi
penekanan/penurunan insiden sehingga dapat lebih meningkatkan kepercayaan
masyarakat terhadap rumah sakit di Indonesia.
Program keselamatan pasien merupakan never ending process, karena itu
diperlukan budaya termasuk motivasi yang cukup tinggi untuk bersedia
melaksanakan program keselamatan pasien secara berkesinambungan dan
berkelanjutan.
Salah satu program Komite Mutu adalah melakukan pencatatan dan
pelaporan semua kejadian yang terkait dengan keselamatan pasien (kejadian
nyaris cedera (KNC), kejadian tidak cedera (KTC), kejadian tidak diharapkan
(KTD), kondisi potensial cedera (KPC), dan kejadian sentinel) pada formulir yang
sudah disediakan oleh rumah sakit. Agar dapat keseragaman pada sistem
pencatatan dan pelaporan insiden, seluruh staf rumah sakit harus mengikuti
standar pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien yang berdasarkan
KKPRS – PERSI.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Menurunnya insiden keselamatan pasien dan meningkatnya mutu pelayanan
dan kesehatan pasien.

2. Tujuan Khusus
a. RS (Internal)
 Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan
pasien di rumah sakit.

1
  Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada
akarnya.
 Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien.

b. KKP-RS (Eksternal)
 Diperolehnya data atau peta nasional angka insiden keselamatan
pasien.
 Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien bagi Rumah Sakit lain.
 Ditetapkannya langkah-langkah praktis keselamatan pasien untuk
rumah sakit di Indonesia.

2
 BAB II
PENGERTIAN – PENGERTIAN DALAM INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

A. Insiden Keselamatan Pasien

Insiden keselamatan pasien adalah Setiap kejadian atau situasi yang
dapat mengakibatkan/ berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat,
kematian, dll) pada pasien yang seharusnya tidak terjadi.

B. Jenis-Jenis Insiden:
1. KPC (KONDISI POTENSIAL CEDERA / REPORTABLE CIRCUMSTANCE)
Suatu kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera,
tetapi belum terjadi insiden.
Contoh:
 ICU yang sangat sibuk tetapi jumlah staf selalu kurang.
 Penempatan defibrillator standby di IGD ternyata rusak dan tidak dapat
digunakan.
 
2. KNC ( NEAR MISS / KEJADIAN NYARIS CEDERA)
 Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
Contoh:
Unit transfusi darah sudah siap dipasang pada pasien yang salah, namun
kesalahan tersebut diketahui sebelum transfusi dimulai.

3. KTC (KEJADIAN TIDAK CEDERA/ NO HARM INCIDENT)

Suatu kejadian insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak
menimbulkan cedera.
Contoh:
Darah transfusi yang salah sudah dialirkan ke pasien tetapi tidak timbul
cedera/ gejala inkompatibilitas pada pasien tersebut.

3
 
4. KTD (KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN/ ADVERSE EVENT)
 Suatu kejadian insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
Contoh:
Transfusi yang salah mengakibatkan pasien meninggal karena reaksi
hemolisis.

5. KEJADIAN SENTINEL (SENTINEL EVENT)

Kejadian sentinel merupakan suatu kejadian (KTD) tidak diantisipasi
yang dapat mengakibatkan kematian atau suatu kejadian yang
mangakibatkan kehilangan fungsi permanen, dimana kejadian tersebut tidak
berhubungan dengan riwayat alamiah penyakit yang mendasari atau penyakit
penyerta. Kejadian sentinel merupakan kejadian yang membutuhkan
investigasi dan respon segera.

Kejadian sentinel termasuk:

a.Kematian yang tidak terduga, termasuk, namun tidak terbatas pada:
• Kematian yang tidak berkaitan dengan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari (contohnya seperti, kematian karena infeksi
pos-operatif atau hospital-acquired pulmonary embolism).
• Kematian janin cukup bulan.
• Bunuh diri.
b. Hilangnya fungsi utama secara permanen yang tidak disebabkan oleh
penyakit pasien atau kondisi yang mendasarinya.
c. Salah sisi, salah prosedur, dan salah pasien operasi.
d. Penularan penyakit berbahaya, atau penyakit karena transfusi darah atau
produk darah, atau penularan penyakit akibat transplantasi organ atau
jaringan yang terkontaminasi.
e. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orangtua yang salah.
f. Pemerkosaan, kekerasan dalam pekerjaan seperti penyerangan (yang
mengakibatkan kematian atau kehilangan fungsi); atau pembunuhan

4
pasien, pegawai, dokter, mahasiswa kedokteran, trainee, pengunjung,
atau vendor ketika berada di lingkungan rumah sakit.

5
 BAB III
PENGORGANISASIAN

A. Struktur Organisasi Komite Mutu

B. Tugas dan Fungsi Komite Mutu

1. Komite Mutu bertugas membantu Direktur Rumah Sakit dalam pelaksanaan dan
evaluasi peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko di
Rumah Sakit.

2. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu,

Komite Mutu memiliki fungsi:
a. Penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait pengelolaan dan
penerapan program mutu pelayanan Rumah Sakit;
b. Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah
Sakit terkait perbaikan mutu tingkat Rumah Sakit;
c. Pemilihan prioritas perbaikan tingkat Rumah Sakit dan pengukuran indikator
tingkat Rumah Sakit serta menindaklanjuti hasil capaian indikator tersebut;

6
 d. Pemantauan dan memandu penerapan program mutu di unit kerja;
e. Pemantauan dan memandu unit kerja dalam memilih prioritas perbaikan,
pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator
mutu;
f. Fasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan instrumen untuk pengumpulan
data;
g. Fasilitasi pengumpulan data, analisis capaian, validasi dan pelaporan data
dari seluruh unit kerja;
h. Pengumpulan data, analisi capaian, validasi, dan pelaporan data indikator
prioritas Rumah Sakit dan indikator mutu nasional Rumah Sakit;
i. Koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dan komite lainnya, satuan
pemeriksaan internal, dan unit kerja lainnya yang terkait, serta staf;
j. Pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mutu di Rumah Sakit;
k. Pengkajian standar mutu pelayanan di Rumah Sakit terhadap pelayanan,
pendidikan, dan penelitian;
l. Penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu; dan
m. Penyusunan laporan pelaksanaan program peningkatan mutu.

3. dalam melaksanakan tugas pelaksanakan dan evaluasi keselamatan pasien,

Komite Mutu memiliki fungsi:
a. Penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait keselamatan
pasien Rumah Sakit;
b. Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah
Sakit dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien;
c. Pemantauan dan memandu penerapan keselamatan pasien di unit kerja;
d. Motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang penerapan
program keselamatan pasien;
e. Pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden, termasuk melakukan Root
Cause Analysis (RCA), dan pemberian solusi untuk meningkatkan
keselamatan pasien;

7
 f. Pelaporan insiden secara kontinu sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
g. Melaksanakan pelatihan keselamatan pasien; dan
h. Penyusunan laporan pelaksanaan program keselamatan pasien.

4. dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dari evaluasi manajemen risiko,

Komite Mutu memiliki fungsi:
a. Penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait manajemen
risiko di Rumah Sakit;
b. Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah
Sakit terkait manajemen risiko di Rumah Sakit;
c. Pemantauan dan memandu penerapan manajemen risiko di unit kerja;
d. Pemberian usulan atas profil risiko dana rencana penanganannya;
e. Pelaksanaan dan pelaporan rencana penanganan risiko sesuai lingkup
tugasnya;
f. Pemberian usulan rencana kontingensi apabila kondisi yang tidak normal
terjadi;
g. Pelaksanaan penanganan risiko tinggi;
h. Pelaksanaan pelatihan manajemen risiko; dan
i. Penyusunan laporan pelaksanaan program manajemen risiko.

5. selain melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud diatas, Komite Mutu juga

melaksanakan fungsi persiapan dan penyelenggaraan akreditasi Rumah Sakit.

8
 BAB IV
PROGRAM INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

A. Pencatatan Pelaporan Insiden Keselamatan pasien

1. Setiap unit kerja di rumah sakit mencatat semua kejadian terkait dengan
keselamatan pasien (kejadian nyaris cedera (KNC), kejadian tidak cedera
(KTC), kejadian tidak diharapkan (KTD), kondisi potensial cedera (KPC), dan
kejadian sentinel) pada formulir sensus.
2. Setiap unit kerja di rumah sakit melaporkan semua kejadian terkait dengan
keselamatan pasien (kejadian nyaris cedera (KNC), kejadian tidak cedera
(KTC), kejadian tidak diharapkan (KTD), kondisi potensial cedera (KPC), dan
kejadian sentinel) kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien pada formulir
yang sudah disediakan oleh Rumah Sakit.
3. Formulir laporan insiden internal berisi data pasien, rincian kejadian, tindakan
yang dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, pelaporan dan penilaian
grading.
4. Jika grading kuning dan merah, wajib dilakukan analisis akar masalah maka
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit merekomendasikan solusi
pemecahan dan mengirimkan hasil solusi pemecahan masalah kepada
direktur rumah sakit.
5. Formulir laporan insiden keselamatan pasien eksternal adalah formulir laporan
yang dilaporkan ke KKP-RS setelah dilakukan analisis dan investigasi
(lampiran 2).

Pelaporan insiden terdiri dari :

1. Pelaporan internal yaitu mekanisme / alur pelaporan insiden ke Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien akan melaporkan ke
direktur rumah sakit.
2. Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari RSUD Muaradua ke pemilik atau
Representasi Pemilik (Dewan Pengawas) dan Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKPRS).

9
Alur Pelaporan Insiden ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (Internal)
1. Apabila terjadi suatu insiden di Rumah Sakit wajib segera ditindaklanjuti
(dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi
formulir laporan insiden pada akhir jam kerja / shift kepada atasan langsung.
3. Pelaporan insiden dilakukan paling lambat 2x24 jam, jangan menunda laporan.
4. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada kepala instalasi /
unit.
5. Kepala instalasi / kepala unit langsung memeriksa laporan dan melakukan
grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan.
6. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan.
7. Setelah melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan ke Komite Mutu.
8. Komite Mutu akan menganalisis kembali hasil investigasi dan laporan insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan
melakukan ragrading.
9. Untuk grade kuning/merah, akan dilakukan analisis akar masalah (RCA) oleh
Tim RCA.
10. Setelah melakukan RCA, Komite Mutu akan membuat rekomendasi dan
dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit.
11. Direktur akan memberikan umpan balik berdasarkan laporan Komite Mutu.
12. Umpan balik tersebut diteruskan kepada unit terkait.
13. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Komite Mutu.

Alur Pelaporan Insiden ke KKP-RS (Eksternal)

1. Laporan insiden keselamatan pasien yang terjadi pada pasien dilaporkan ke
Komite Mutu ke Pemilik atau Reprensentasi Pemilik (Dewan Pengawas) dan
KKP-RS dengan persetujuan Direktur Rumah Sakit minimal 6 bulan sekali.
2. Kasus yang diperlukan RCA dilaporkan tidak melebihi 45 hari dari waktu

10
 kejadian.
3. Sentinel dilaporkan 11 jam setelah kejadian, bias melalui telepon dan dokumen
tertulis disusulkan.
4. Laporan dilakukan dengan mengisi formulir laporan insiden keselamatan
pasien.

11
 B. Penjadwalan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

No Kegiatan Jadwal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pelaporan Insiden

2 Risk Grading Matrix

3 Investigasi
Sederhana

4 Investigasi
Komprehensif
(RCA)

5 Monitoring dan
Evaluasi

Catatan:
*RCA dilakukan Jika setelah dilakukan regrading ternyata hasil yang didapatkan adalah
grading kuning/merah.

12
 BAB V
PENUTUP

Program Insiden Keselamatan Pasien RSUD Muaradua

ini dijadikan sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program Insiden Keselamatan
Pasien yang berupa penjadwalan kegiatan yang berkaitan dengan patient safety.
Dengan dilaksanakannya Program Insiden Keselamatan Pasien ini dengan
baik dan benar maka diharapkan akan terwujud tercapainya tujuan sesuai target,
tercapainya 100% seluruh proses dalam program Insiden Keselamatan Pasien.

13