PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARADUA

Jl. Raya Ranau Desa Bumi Agung Jaya Kec. Buay Rawan Kab. OKU Selatan
Kode Pos 32211 Kode Reg RS. 16.08.051

LAPORAN JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI RSUD MUARADUA

Periode Januari-Maret 2021

No Unit KTD (Kejadian KTC (kejadian KNC (Kejadian KPC (kejadian
Layanan tidak diharapkan) tidak cedera) nyaris cedera) potensial cedera)
1 IGD Salah pemberian
cairan.
Seharusnya diberi
Cairan RL, tetapi di
berikan cairan
KN1B di
karenakan
kelalaian petugas
tetapi tidak ada
reaksi buruk yang
terjadi pada
pasien. (Februari)
2 Pelayanan - Petugas salah AC di ruangan
Farmasi dalam tidak dingin
Rawat Jalan pengambilan sehingga dapat
obat mempengaruhi
amlodipine. kelembaban dan
Seharusnya stabilitas obat.
amlodipine
10mg tetapi
yang diambil
amlodipine 5mg
tetapi sudah
diketahui
sebelum obat
tersebut
diserahkan ke
pasien.
(januari)

- Resep tidak
terbaca dan
langsung di
konfirmasi
kepada dokter
penulis resep.
(februari)
3 Pelayanan Kesalahan
Farmasi pemberian obat
Rawat Inap pada pasien
seharusnya di
resep omeprazole,
yang di berikan
clopidogrel.
 (februari)
4 Gudang - Cairan RL,
Obat NaCl dan D5
diletakkan di
luar ruangan
sehingga
berpotensi
terjadinya
kehilangan atau
pencurian.
(januari)

- Plavon rusak
sehingga
berpotensi
ambruk dan
membahayaka
n petugas
gudang.
5 Seminung -Insiden habis AC di ruangan
Permai cairan infus petugas bocor
tetapi tidak sehingga
diketahui oleh berpotensi
petugas, terjadinya risiko
diketahui jatuh/terpleset bagi
setelah petugas.
keluarga pasien
melapor ke
petugas.
(februari)
6 Saka Molek Plavon ambruk di
ruangan
perawatan pasien
tetapi pada kondisi
ruangan kosong
tanpa ada pasien.
(februari)
7 Mariza Indah -Tabung Oksigen
jatuh karena
tersenggol
tetapi tidak ada
yang tertimpa
tabung tersebut.
8 Subik Tuha - Tabung oksigen
terjatuh akibat
tersenggol oleh
petugas
kebersihan
tetapi tidak ada
yang
mengalami
cedera akibat
jatuhnya tabung
oksigen
tersebut.
(februari)
9 Ruang ICU / -Pasien Post SC
ISO Tranfusi Darah
kemudian
dibilas dengan
cairan NaCl lalu
di ganti RL,
tetapi perawat
Lupa mengganti
cairan RL dan
Masih
Terpasang
NaCl, pasien
tidak mengalami
cedera apapun.
(Januari)
10 Selabung Kesalahan Selasar masih
Elok penulisan biodata menggunakan
pasien pada keramik yang licin
penulisan resep, dan jika hujan atap
tetapi obat belum selasar bocor
sampe ke pasien sehingga
sudah diketahui berpotensi
oleh petugas. menyebabkan
(februari) insiden
terpleset/terjatuh
bagi petugas dan
pasien/keluarga
pasien.
11 Instalasi - Terjadi
Bedah kebocoran AC
Sentral di ruang 2 IBS
yang dapat
menyebabkan
semua petugas
terpleset/ risiko
jatuh

- Tidak
tersedianya
cairan H2O2
untuk
membersihkan
luka pasca
operasi
sehingga dapat
menyebabkan
risiko infeksi
daerah luka
terkontaminasi.
12 Gizi Pekarya terpleset - Kesalahan Selasar tidak ada
di selasar antara pemberian diet atap dan masih
ruangan gizi ke pada pasien menggunkan
selasar rawat inap seharusnya diet keramik yang licin
karena selasar licin cair tetapi diberi sehingga jika
akibat hujan tetapi diet bubur tetapi hujan
pekarya tidak sebelum di menyebabkan
 mengalami cedera. konsumsi oleh lantai menjadi licin
(Januari) pasien, sudah dan berpotensi
di ketahui oleh terpeleset/terjatuh.
keluarga pasien
dan dilaporkan
ke petugas gizi
untuk di tukar
dengan diet
cair. (februari)
13 UTD dan
Laboratoriu
m
14 K3RS dan Petugas CS
Kesling sedang
membersihkan
kamar mandi
kesling dan K3RS,
petugas terpleset.
(Februari)
15 CSSD dan
Loundry
16 Pendaftaran
17 Poli Gigi
18 Poli THT
19 Poli PDL Kesalahan
Identitas pasien.
Tetapi belum
sampe tahap
pemeriksaan.
(Maret)
20 Poli Bedah
21 Poli Anak
22 Poli Obgyn
23 Fisioterapi
dan
Radiologi