PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGADIROJO
Jl.Raya Lorok – Ngadirojo Telp. (0357) 441116
Email : puskesmasngadirojo@gmail.com

ANALISIS DAN TINDAK LANJUT KTD, KPC, KNC, KTC

Nama Jenis Kejadian

No Tanggal Tindak Lanjut
Unit Korban Kronologis Kejadian
KTD KNC KPC KTC

Kamar obat 1. 16 Pasien An.I √ Pasien mendapat resep - Petugas langsung

September (8 th) tetes mata kloramfenikol, mengganti tetes
2016 tetapi oleh petugas (Yati) telinga dengan tetes
diberikan tetes telinga mata sesuai resep
kloramfenikol. - Mengingatkan
petugas untuk lebih
teliti dalam
membaca resep
dokter

2. 20 Pasien Ny. √ Pasien mendapat resep - Petugas langsung

September K (35 th) CPZ 100 mg sebanyak 30 menanyakan alamat
2016 tablet dengan aturan pasien dan
minum 2x1, tetapi oleh mengganti aturan
petugas (Yati) diberikan pemakaian
CPZ 100 mg dengan - Mengingatkan
aturan minum 2x1/2 tab. petugas untuk lebih
Petugas lain langsung teliti dalam
mengingatkan tetapi obat membaca resep
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGADIROJO
Jl.Raya Lorok – Ngadirojo Telp. (0357) 441116
Email : puskesmasngadirojo@gmail.com

sudah dibawa oleh obat

pasien.

3. 29 Pasien An. √ Pasien mendapat resep - Petugas segera

September E (3 bln) racikan, salah satunya mencari pasien
2016 berisi CTM 3x0,5 mg per yang ternyata masih
bungkus, tetapi petugas berada di wilayah
(Puji) memberikan CTM puskesmas dan
½ tablet atau 2 mg per segera membuatkan
bungkus. Petugas lain puyer racikan baru
langsung mengingatkan sesuai resep dokter.
tetapi obat sudah dibawa - Mengingatkan
oleh pasien. petugas untuk lebih
teliti dalam
membaca resep
dokter.

4. 13 Pasien Tn. B √ Pasien Tn.B mendapat - Petugas segera

Desember resep CPZ, trifluoperazin, memanggil pasien F
2016 Pasien Tn. F dan THP, sedangkan yang masih berada
pasien Tn. F mendapat di daerah
resep amoxicillin, puskesmas dan
ibuprofen, vitamin B menukar obat
kompleks. Pada saat sesuai dengan resep
penyerahan obat, petugas dokter.
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGADIROJO
Jl.Raya Lorok – Ngadirojo Telp. (0357) 441116
Email : puskesmasngadirojo@gmail.com

(Puji) memanggil pasien - Mengingatkan

atas nama Tn.B, pasien petugas untuk
Tn.F berdiri dan selalu
menerima obat, tetapi mengkonfirmasi
tidak lama kemudian ulang identitas
pasien Tn.B berdiri dan pasien sebelum
mengatakan bahwa Tn.B menyerahkan obat.
adalah dirinya.

UGD 1. 14 Maret Pasien An. √ Obat injeksi pasien An. - Segera mengganti
2016 Calvin Calvin hampir salah daftar injeksi ketika
diberikan kepada pasien pasien pindah
Tn.Sarkadi karena pasien ruangan.
An.Calvin pindah ke - Membawa buku
ruangan lain dan daftar injeksi setiap
injeksi belum diganti. keliling untuk
Kesalahan diketahui memberikan injeksi
ketika perawat menyebut agar lebih
nama pasien sebelum terkontrol
memberikan injeksi.

2. 8 Februari Pasien √ Dokter menginstruksikan - Mengingatkan

2017 Tn.Suparni pemeriksaan kolesterol perawat agar selalu
dan TG untuk pasien mengisi identitas
Pasien Tn.Suparni (kamar Soka pasien secara
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGADIROJO
Jl.Raya Lorok – Ngadirojo Telp. (0357) 441116
Email : puskesmasngadirojo@gmail.com

An.Hapsari 4). Perawat meberitahu lengkap pada

petugas lab dengan blangko lab.
menulis di kertas sesuai - Perawat harus
advis dokter. Setelah selalu
hasil keluar, ternyata atas mengingatkan
nama An.Hapsari (kamar petugas lab agar
Seruni 4). Setelah itu, mengkonfirmasi
petugas lab mengambil identitas pasien
sampel lagi atas nama dengan teliti
Tn. Suparni sebelum mengambil
sampel.

Imunisasi 1. 6 April √ Tempat sampah medis Mengganti tempat

2016 masih menggunakan sampah dengan
tempat sampah biasa tempat sampah
(bukan tempat sampah injak.
injak) sehingga setiap
membuang sampah,
tempat sampah yang
berisiko menularkan
penyakit tersentuh oleh
tangan petugas.

Laboratorium 1. 13 Oktober Ma’rifatun √ Sampel darah tumpah - Membeli tabung

karena tutup tabung baru yang tutupnya
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGADIROJO
Jl.Raya Lorok – Ngadirojo Telp. (0357) 441116
Email : puskesmasngadirojo@gmail.com

2016 kurang pas pas

- Mengingatkan
petugas agar lebih
cermat dalam
pengolahan sampel
darah

2. 26 Januari Ahmad √ Teknisi menjatuhkan Tb - Menggunakan

2017 (Teknisi) sehingga oil tumpah tabung plastik

TU 1. 14 Januari Wiwin √ Jarak antar meja terlalu - Mengatur ulang

2017 dekat sehingga petugas jarak antar meja
kesulitan keluar masuk.