Nama : Inggit Luthfia Zahra

NIM : 201810401011050
Pembimbing : dr. R. Moh. Iqbal, Sp.P
POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. K
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Banjaran, Kediri
Usia : 54 tahun Pekerjaan : Pekerja di bagian pabrik Gudang Garam
Planning
Summary of Data Base Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis
Diagnosis Therapy Monitoring Education
Ny. K, 54 tahun - Perempuan, 54 1.1 Sindroma 1.1 PPOK 1.Foto - MRS - Keluhan - Menjelaskan
Anamnesis tahun Obstruksi eksaserbasi Thorax Non pasien penyakit yang
KU : Sesak napas - Dyspneu skala Saluran akut derajat 2.Spirometri Farmakologi: - TTV diderita kepada
2 progresif Napas ringan - O2 nasal - Saturasi pasien dan
RPS: - Batuk kronis 1.2 Asthma kanul oksigen keluarga
- Sesak napas sejak ± 2 intermitten bronkhiale 3/lpm - Efek - Menjelaskan
hari SMRS dalam 5 bulan - Menghinda samping rencana
- Sesak napas memberat - Produksi ri paparan obat pemeriksaan,
dengan aktivitas, pasien sputum (+) rokok terapi, dan
mengaku berjalan lebih - Dalam 2 hari dengan pemeriksaan
lambat karena sesak. SMRS batuk mengguna penunjang yang
- Sesak napas semakin hari semakin parah kan masker akan dilakukan
semakin parah dan warna Farmakologi - Menjelaskan
- Pasien mengaku dahak berubah - Infus RL prognosis
menderita batuk yang menjadi 14 tpm penyakit
kambuh-kambuhan kehijauan. - Injeksi - Meminta pasien
dalam 5 bulan terakhir, - Pasien bekerja cefotaxime untuk rutin
biasanya berdahak warna di Gudang 3x1 meminum obat
putih. Dalam 2 hari Garam selama - Nebul sesuai anjuran
SMRS batuk semakin 33 tahun di combivent: dokter
parah dan warna dahak bagian pabrik, pulmicort
sehari-hari 1:1 3x/hari
 berubah menjadi tidak - Codein tab
kehijauan. menggunakan 10 mg 3x1
- Pasien mengaku tidak masker, di
pernah batuk berdarah, lingkungan
keringat dingin malam pekerjaan
hari, dan tidak pasien banyak
mengalami penurunan perokok.
berat badan. - Di lingkungan
- Pasien mengaku tidak rumah pasien
pernah memiliki asthma banyak perokok
sejak kecil, tidak pernah - Pemeriksaan
sesak yang memburuk fisik
pada kondisi dingin, pagi  Barrel chest
atau malam hari, tidak (+)
bersin tiap pagi, tidak  Pernapasan
memiliki riwayat kulit dengan
gatal akibat sensitif. bantuan otot
- Pasien tidak napas (+)
mengeluhkan bengkak  ICS melebar
pada kedua kaki dan  Fremitus
perutnya yang membesar, taktil
pasien juga hanya melemah
membutuhkan 1 bantal  Perkusi
untuk tidur. hipersonor
- Pasien mengeluhkan  Ekspirasi
pinggang kanan terasa memanjang
sakit, sejak 2 hari SMRS,
nyeri dirasakan menjalar
ke tungkai kanan, nyeri - Nyeri pinggang 2.1 Low Back Pain Non - Keluhan
dirasakan setelah pasien kanan (+) 2.1 Low Back et causa Farmakologis: pasien
terpeleset di kamar - Nyeri Pain Spondylosis 1. Menjelaskan
mandi. Nyeri pinggang bertambah Thoracolumbalis kepada
 diperberat dengan berat dengan pasien untuk - Efek
aktivitas dan membaik aktivitas, menghindari samping
dengan istirahat. Nyeri membaik mengangkat obat
pinggang mengganggu dengan istirahat beban berat
aktivitas sampai pasien - Nyeri menjalar 2. Memperhati
sulit tidur. ke tungkai kan posisi
- Makan dan minum (+) kanan
saat duduk,
dbn - Riwayat trauma
mengendara
- BAB/BAK (+) dbn (+)
- Nyeri i kendaraan,
RPD : mengganggu dan posisi
- Asthma (-) aktivitas pinggang
- TB (-), riwayat - Nyeri tekan yang
pengobatan batuk 6 bulan spine segmen berkaitan
(-) vertebrae dengan
- Riwayat infeksi lumbal 1 berbagai
pernapasan sejak kecil (-) - Foto pekerjaan
- Riwayat BBLR (-) Lumbosacral atau
- HT (+) ± 5 tahun tidak AP/Lateral/Obli aktivitas
rutin minum obat que: sehari-hari.
- Jantung (-) Compresi
3. Fisioterapi
- DM (-) anterior column
- Gastritis (-) VL 1 Farmakologi:
- Alergi obat (-) Spondylosis
- Riwayat merokok (-) Thoracolumbali 1. Kalium
s diklofenak
RPK : tab 500 mg
- Asthma (-) 1-0-1
- TB (-) riwayat 2. Eperison
pengobatan batuk 6 bulan 50 mg 3x1
(-)
- HT (-)
- Jantung (-) 3. Bioneuron
- DM (-) tab 500
mcg 2x1
RPSos :
- Pasien bekerja di
Gudang Garam selama - Riwayat 3.1 Hipertensi Non - Tanda
33 tahun di bagian Hipertensi ± 5 3.1 Hipertensi stage II Farmakologi: Vital
pabrik, sehari-hari tidak tahun tidak stage II 1. Mengingatk - Tekanan
menggunakan masker, di rutin minum an pasien darah
lingkungan pekerjaan obat untuk tetap target 
pasien banyak perokok. - TD: 150/90 rutin minum TDS ≤
- Di lingkungan rumah obat darah 130, TDD
pasien banyak perokok tinggi agar 70-79
- Di lingkungan rumah terus mmHg
dan pekerjaan pasien terkontrol - Efek
tidak ada yang menderita 2. Menyaranka samping
TB n pasien obat
untuk diet
Pemeriksaan Fisik : rendah
KU : Cukup garam,
GCS : 456 maksimal 1
sendok
TTV : teh/hari
TD 150/90 mmHg untuk semua
N 90 x/menit makanan.
RR 24 x/menit 3. Menyaranka
T 36,0 °C n pasien
untuk
Kepala : mengurangi
A/C/I/D : -/-/-/- konsumsi
Leher : kecap, msg,
Pembesaran KGB (-) ikan asin
Peningkatan JVP (-) 4. Menyaranka
n pasien
Thorax : untuk
Cor : memperban
Inspeksi : yak ibadah,
- Iktus cordis tidak tampak dan
Palpasi : refreshing
- Iktus cordis tidak teraba, untuk
tidak kuat angkat mengurangi
Perkusi : stress
- Batas jantung dalam 5. Menyaranka
batas normal n pasien
Auskultasi : untuk
- S1 S2 tunggal olahraga
rutin
Pulmo Farmakologis:
Inspeksi : 1. Amlodipin
- Barrel chest (+) 5 mg 1-0-0
- Pernapasan dengan
bantuan otot napas (+)
- Pursed lips breathing (-)
- Pink puffer (-)
- Blue bloating (-)
Palpasi:
- Expansi dinding dada
simetris
- ICS melebar
- Fremitus taktil melemah
Perkusi :
- Hipersonor +/+
Auskultasi :
- Vesikuler +/+
- Rhonki -/-
- Wheezing -/-
- Ekspirasi memanjang

Abdomen :
Inspeksi :
- Besar dan ukuran perut
normal, asites (-)
- Caput medusae (-)
Palpasi :
- Nyeri tekan (-)
- Hepar, ginjal dan lien
tidak teraba
- Shifting dullness (-)
Perkusi :
- Timpani (+)
Auskultasi : -
- Bising usus (+) dbn

Extremitas :
- Akral hangat, kering,
merah
- CRT < 2 detik
- Pitting edema
Superior :-/-
Inferior : -/-

Spine:
- Nyeri tekan segmen
vertebrae lumbal 1
Tes Provokasi:
Patrick’s sign -/-
Contra Patrick’s sign -/-
Lasseque test -/-
Crossed laseque -/-

EKG :
- Irama sinus takikardia
- HR 150 x/menit
Foto Lumbosacral
AP/Lateral/Oblique:
- Compresi anterior
column VL 1
- Spondylosis
Thoracolumbalis
- Cardiomegali dengan
aortosclerosis

Laboratorium:
Hb: 12,5 g/dl (N)
Eritrosit: 4.20 106/mm3 (N)
LED: 35 mm/jam (↑)
Leukosit: 6 103/mm3 (N)
NEU: 63,5% (N)
LYM: 29,3% (N)
MON: 10,7% (↑)
EOS: 3,1% (↑)
BAS: 0,7% (N)
HCT: 36,8% (N)
MCV: 88 (N)
MCH: 29,8 (N)
MCHC: 34 (N)
Trombosit: 122 103/mm3
(N)

BSN: 114 (N)

BS 2 JPP: 118 (N)
SGOT: 12 U/L (N)
SGPT: 10 U/L (N)
BUN: 14,1 mg/dl (N)
Creatinin: 0,33 mg/dl (N)
GDA: 126 (N)
Chol: 97 mg/dl (N)
Trigliserida: 48 mg/dl (N)
HDL: 36 mg/dl (N)
LDL: 59 mg/dl (N)
Natrium: 131 mmol/L (N)
Kalium: 3,6 mEg/dl (N)
Chlorida: 110 mmol/L (N)

VCT: non reaktif