Nama : Rizqi Dwi Admaja (201410330311015)

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. I Tanggal Periksa : 8 Juli 2019
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Pamekasan
Usia : 36 tahun
Pekerjaan : IRT

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas :  Ny. I, 36th, 1. Asma 1.1 Asma  Spirometri 1. O2 Nasal Kanul 1. Vital sign 1. Menjelaskan
Ny. I, 36th, IRT IRT Bronkial Bronkial  Foto 2 lpm 2. Keluhan kepada
Keluhan Utama : Sesak  Sesak + Thorax 2. Nebul Ventolin 1 sesak keluarga
RPS : sesak sejak kemarin  Batuk + respul + PZ 2 cc pasien
malam, dirasakan semaikin  RPD : Asma 3x1 mengenai
memburuk sejak 3 jam yang 3. Nebul Flixotide 1 diagnosis
lalu, sesak dirasakan Respul + PZ 2 cc yang dialami
mendadak, sebelumnya 2x1 pasien.
pernah sakit seperti ini, 2. Menjelaskan
biasanya di uap di rumah kepada
sakit atau puskesmas. Batuk keluarga
+ sejak sesak, terasa ada  Gravida UK 2. G2P1001A 2.1 pasien
dahak namun tidak bisa 12 minggu 000 TH IU G2P1001A000 mengenai
keluar. Mual -, muntah -. UK 12 TH IU UK 12 1. ANC rencana
Pasien sedang hamil 12 minggu minggu terapi yang
minggu. akan
RPD: diberikan.
Asma +, HT -, DM- 3. Menjelaskan
RPK : prognosis
Orang tua asma juga dan
RPSos : komplikasi
Perokok pasif yang
Pemeriksaan Fisik : mungkin
Kesan umum : GCS 456 terjadi
- TD : 127/89mmhg
- Nadi : 115x/menit
- RR : 28x/menit
- Suhu : 36,50C
 - SpO2 : 91%
Kepala/Leher :
Inspeksi :
Anemis -
Ikterik -
Sianosis -
Dyspnea +
PCH -
Palpasi :
JVP tidak dilakukan
KGB tidak dilakukan
Thorax :
- Inspeksi :
pergerakan dinding
dada simestris,
retarksi subcostalis
+, iktus cordis +
- Auskultasi :
- Cor S1S2 tunggal
murmur -, gallop –
- Pulmo rhonki +/+
wheezing +/+
- Palpasi : thrill
negatif, iktus cordis
kuat angkat -
- Perkusi : tidak
dilakukan
Abdomen :
 Inspeksi: Bentuk
simetris, Frog shape -,
caput medusa-
 Auskultasi : Bising usus
+ normal
 Perkusi : Timphani
 Palpasi : Nyeri tekan –,
balottement +, TFU 2
jari diatas simfisis
Ekstremitas :
Akral hangat, merah, kering
CRT <2 detik, edema -/-
Hasil Laboratorium :
- Asam urat : 7,6 mg/dL
- Cholestrol : 152 mg/dL
- Trigliseride : 175mg/dl
- HDL : 33 mg/dL
- LDL-C : 84 mg/dL
- Ureum: 46mg/dL
- Creatinin : 1,5 mg/dL