Nama : Khomariyana Purnama Sari

NIM : 2018104010110073
POMR Kelompok : I 30

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM PLANNING

INITIAL DX
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS TERAPI MONITORING EDUKASI
Identitas :  Tn. K  Refered Klinis :  CT Scan Farmakologis:  TTV  Menjelaskan
Tn. K, ♂, 53 tahun  53tahun neck pain  Refered cervical  Anti-  Nyeri pada kepada pasien
Keluhan Utama :  Refered pain  Intermitten neck pain  MRI inflamasi: leher dan bahu dan keluarga
Nyeri di bagian tengkuk dari tengkuk pain  Intermitten cervical Eflagen tab  Efek samping mengenai
RPS : leher ke 50 mg 2x1 penggunaan penyakit,
 Nyeri pada tengkuk leher belakang bahu  Parestesia pain
(Kalium obat: perjalanan
 Parestesia
sejak ± 1 minggu terakhir, nyeri  Intermitten Diklofenak) - Eflagen penyakit,
bertahap semakin lama semakin nyeri. pain (+)  Muscle mual, penyebab ,
Topis :
 Nyeri menjalar sampai dengan pundak.  Nyeri Relaxant: muntah, terapi dan
VC 4567
 Nyeri hilang timbul, sangat sulit dibuat bertambah Zitanid tab 2 diare, dan prognosis
kanan danVC
noleh berat dengan mg 3x1 nyeri  Menjelaskan
567 kiri
 Nyeri bertambah berat dengan bergerakan (tizanidine) lambung bahwa pasien
bergeraknya kepala dan posisi kepala,  Mucous - Neurosanbe harus rutin
Etiologis :
menunduk, pasien saat ini sangat sulit posisi Protector: kebas, mengkonsumsi
Cervical
bahkan terkadang tidak bisa dibuat menunduk, Mucosta tab mati rasa, obat dan dalam
roots
menunduk untuk mengambil barang. kondisi 100 mg 3x1 kesemutan, melakukan
syndrome
 Pada nyeri yang sangat, gerakan leher  Parestesi et causa
(rebamipide) dan fisioterapi
menjadi sangat terbatas dan rasa sakit tengkuk spondylosis  Anti gangguan untuk
pada penekanan di tulang pada tengkuk leher ke anxietas: pada indra mengatasi
cervicalis
leher. pundak (+) Alganax tab peraba. keluhan nyeri
 Nyeri berkurang dan dapat dibuat  Riwayat 0,5 mg 3x1 - Zitanid pada leher
menoleh dan sedikit bergerak ketika trauma (-) (alprazolam) pusing,  Menjelaskan
pudak di beri sanggahan tas  Tes  Vitamin: kantuk, kepada pasien
 BAB dan BAK normal kompresi Neurosanbe kelelahan. mengenai efek
 Posisi tidur pasien biasanya telentang (+) tab 500 mcg - Mucosta samping obat
dengan beralaskan kasur dan memakai  Tes valsava 2x1 (vitamin hipersensi  Mengurangi
bantal empuk. (+) B1, B6, B12) tif aktivitas yang
Non (kemerahan, berlebihan
RPD :  Tes distraksi
 Keluhan serupa (-) farmakologis: gatal), terutama di
(+)
Fisioterapi: saluran bagian kepala
 HT (-)
 Penyakit Jantung (-)  Traksi cerna dan leher
 Cervical (konstipasi,  Sikap tubuh
 DM (-) rasa
collar yang baik
 Riwayat trauma (-)
RPK : (-)  Thermothera pembesaran dimana tubuh
RPSos: Bekerja sebagai pedangang, sering py abdomen). tegak, dada
menunduk untuk mengambil dan  Latihan - Alganax  terangkat, bahu
mengangkat barang , mobilisasi rasa kantuk, santai, dagu
Riwayat Alergi: - leher (akhir pusing, masuk, leher
Riwayat Operasi: minggu ke I) tekanan merasa kuat,
(-) darah longgar dan
Pemeriksaanfisik rendah, santai.
TTV gangguan  Tidur dengan
KU: Kompos mentis koordinasi, bantal
GCS 456 kesulitan  Memperhatika
Tensi: 180/100 mmHg berbicara. n posisi saat
Nadi 80x/menit duduk,
RR 20x/menit mengendarai
Status Generalis kendaraan, dan
K/L : a-/i-/c-/d- posisi leher
Thoraks : yang berkaitan
 Cor S1 S2 tunggal dengan
 Pulmo : wh -/-, berbagai
Rh -/- pekerjaan atau
Abdomen : Supel, BU + aktivitas sehari
Ekstremitas : Akral hangat -hari.
Status neurologis:
- GCS 456
- Meningeal Sign(-)
- N. cranialis :
 N.I : dbn
 N. II: lapang pandang dbn, diplopia (-
)
 N.III, IV, VI: gerak bola mata dbn,
pupil isokor ø 3mm/3mm,
RCL/RTCL +/+
 N.V: dbn
 N.VII: mengerutkan dahi (+),
menutup mata (+,) meringis (+),
mecucu (+)
 N. VIII: tes bisik (+)
  N.IX: sensibilitas faring (+)
 N.X: deviasi arcus faring (-)
 N. XI: angkat bahu (+), menoleh (+)
 N. XII: deviasi lidah (-), atrofi (-),
fasikulasi (-)
- R. Fisiologis:
+2 +2
+2 +2
- R. Patologis
- -
- -
- Motorik :
5 5
5 5
- Sensorik:dbn
- Otonom : dbn
- Tes Provokasi:
 Tes kompresi (+)
 Tes valsava (+)
 Tes distraksi (+)
Pemeriksaan penunjang:
Foto Cervical AP/Lat/Oblique
Kesimpulan:
 Spondylosis cervicalis
 Spondylosis uncocervicalis VC 4567
kanan yang menyebabkan penyempitan
foramen intervertebralis VC 4-5, 5-6, 6-7
kanan
 Spondylosis uncocervicalis VC 567 kiri
yang menyebabkan penyempitan
foramen intervertebralis VC 5-6, 6-7 kiri