Nama : Friska Ardiani Putri_201720401011154_J29_Ulkus Diabetikum

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny.Rum _RM 3934xx Tanggal Periksa : 21 september 2018
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Pesantren
Usia : 60 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

CLUE AND PROBLEM PLANNING

SUMMARY OF DATA BASE CUE LIST INITIAL DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
DIAGNOSIS
Ny.Rum Perempuan 60 tahun - ulkus pada Ulkus Ulkus Pedis -test -MRS -TTV Luka di kaki yang
ibu jari pedis Sinistra monofilame - inf RL 20tpm dikeluhkan adalah salah
KU : luka di ibu jari kaki kiri sinistra, sinistra di (kriteria n -debridement -GDA satu komplikasi kronis
RPS : luka di kaki kiri sudah dua tampak edem phalang I wagner stage -ukur ABI luka yg umum diderita dari
minggu ini, luka berada di ibu jari kaki hiperemi, 2 -DL -inj ceftriaxone
Perkembangan diabetes melitus itu
kiri awalnya tidak tahu lukanya dengan pus )dilakukan -Foto Pedis 1gr /12 jam ulkus pedis sendiri.
disebabkan apa dan luka semakin berwarna putih evaluasi lagi sinistra (*skintest) sinistra
memberat serta berbau. Luka tidak kental ,kotor setelah -Cultur -inj (menjaga tetap
terlalu nyeri sehingga pasien tetap dan berbau debridement darah pada metronidazol lembab,perdar
melakukan aktifitas seperti biasa -RPD DM dan hasil foto luka 500mg/ 8jam
ahan, eksudat, Beberpa permeriksaan
Dirumah pasien merawat luka sendiri tidak pedis -Vascular (*skintest) bau) penunjang yang
dengan dibebat kasa,Badan sempat terkontrol imaging -konsul spesialis dilakuakan untuk
terasa sumer 5 hari yll kemudian -HT tidak (bila perlu) bedah bila stage
-moitoring mengetahui komplikasi
diminumi parasetamol dan mereda. terkontrol naik menjadi
pulsasi yang ditimbulkan dari
Badan akhir-akhir ini terasa lemas. - Kesemutan stage 3 setelaha.dorsalis diabetesnya sehingga
Beberapa waktu lalu di ujung ujung jari dan kebas di foto pedis
pedis,a. tibialis bisa dilakukan
tangan seperti kebas dan kesemutan. ujung ujung sisnistra posterior, a. penatalaksanaan segera,
Pasien memiliki sakit dm sudah lebih ujung jari poplitea kedua apabila terdapat luka
dari 2th dan tidak rutin minum obat. -GDA 412 regio pedis hingga tulang dari foto
Tensinya tinggi tapi jarang pusing -TD 160/100 rontgen maka
diobati saat pusing saja. Mata terkdang - Riwayat obat GDA 412 Diabetes GDA/ RCI 3 x 4 unit -monitoring direncanakan konsul dr
kabur terkadang biasa saja. -glibenclamid Melitus type GD2PP Cek GDA post kepatuhan sepesialis ortopedi/
(saat terasa II Hba1C RCI >200 minum obat bedah
RPD : sakit saja) (hiperglike- RFT Dosis rumatan
-DM tidak terkontrol -Captopril mia) Pemeriksa 3x 8 unit
-HT tidak terkontrol (batuk) an visus -diet rendah gula diperlukan pola hidup
-Tidak Funduskopi/ dan rendah yang baik dan
Riwayat obat memiliki OCT natrium kepatuhan meminum
-glibenclamid (saat terasa sakit saja) kebiasaan obat untuk menjaga
- Captopril (tidak sering karena rasa olahraga kadar gula darah dalam
setelahnya seperti batuk batuk) tubuh. Disarankan untuk
turut serta pada progran
RPK : posyandu lansia
-Ibu pasien dulunya pernah kencing
manis saat usia 50an Edukasi pada keluarga
bahwa diabetes bisa
RPsos : TD Hipertensi EKG Irbersartan diturunkan secara
Pasien seorang ibu rumah tangga 160/100 stage II Periksa 1x150 mg 0-0-1 genetik shingga
tinggal dirumah hanya dengan suami, profil lipid diharapkan anak anak
yang pekerjaanya seorang pedagang. foto thorax dari pasien juga
Pasien sering berjalan kaki tanpa (jika perlu) menjaga pola hidup
mengenakan alas kaki. Tidak memiliki yang sehat
kebiasaan olahraga hanya aktifitas
sebagai ibu rumah tangga saja. Suka
minuman seperti es sirup dan makanan
selalu mnambhkan masako dan garam
untuk takarannya tidak ingat.Suami
adalah perokok aktif. Neuropati Neuropati pemeriksaa Vit B kompleks
perifer perifer e.c n neurologi tab1 x1
Pemeriksaan fisik DM type II berkala
BB 55 kg /TB 150cm
IMT : normoweight
KU = compos mentis
GCS = 456
Tensi =160/100 mmHg
Nadi : 116x/menit
Temp aksila : 36.8 C
RR = 22 x/ menit

Status lokalis
Kepala/ wajah :
Normocephali dengan kondisi rambut
hitam dan tersebar merata
a/i/c/d -/-/-/-

THT :
Rinorea - faring hiperemi -
Ottorea -
Mata :
RC+/+
PBI 3mm/3mm
Visus >3/60 (keterbatasan ruangan)

Leher : pemb KGB (-), JVP (-)

Dada:
simetris datar,
tidak tampak tanda tanda kelainan, tidak
tampak penggunaan otot bantu nafas,
nyeri tekan (-) massa (-) kelenjar
mamae dbn

Jantung :
Vousure cardiac (-)
Pulsasi epigastric (-)
ictus cordis dbn
fremisement –
Perkusi batas jantung sde
S1S2 reguler

Paru-Paru
Tidak terdapat gerak nafas tertinggal
fremitus taktil dbn
perkusi sonor
batas hepar dan peranjakan dbn
Vesikuler ++ whz - - rh - -
++ -- --
++ -- --

Payudara dbn

Perut : flat, BU + Normal 10x/menit,

Timpani seluruh kuadran,
supel Nyeri tekan (- )
hepar normal
lien normal

Punggung dbn

Pelvis dbn

Genital tde

Ekstremitas
++
-AHM + +
-CRT < 2 detik
- terdapat ulkus pada ibu jari sinistra,
tampak edem hiperemi, dengan
mengeluarkan pus berwarna putih
kental ,kotor dan berbau

- Pemeriksaan vaskular
Denyut nadi teraba pada palpasi arteri
popliteal +dorsalis pedis + arteri
tibialis posterior
-pitting edem (–)

- Lain lain
Pemeriksaan neurolgi terdapat
penurunan sensasi raba dan nyeri pada
pedis dextra sinistra
Motorik
55
55
Pemeriksaan penunjang
GDA 417
-Hb 11.7 -Hct 33.1
Trombosit 274000 -Leu 14800