POMR

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSI DIAGNOSIS THERAPY MONITORI EDUCATION
S NG
Identitas: - kaki kiri - Ulkus pedis Ulkus -Kultur pus - MRS -Keluhan Memberitahukan
Nama: Ny. B bengkak & sinistra diabetik - Foto pedis - Infus RL 2000 cc / pasien kepada pasien dan
Usia: 47 th cekot-cekot - Edema pedis Sinistra sinistra 24 jam - Monitoring keluarga mengenai
Pekerjaan: IRT - Luka tidak - Pus dengan AP/obliqu - Metronidazole ulkus dengan kondisi pasien,
Alamat: Rusun Penjaringan Sari kunjung - Ischemia kriteria e 3x500 mg IV rawat luka
Agama : Islam sembuh - Hipestesia wagner IV - Ceftriaxone 2x1 gr yaitu DM yang tak
Suku : Jawa - tidak terasa - Riwayat DM IV teregulasi dengan
BB = 58 kg ketika kaki 4 tahun - Metamizole 3x500 baik dan luka di
TB = 153 cm terluka tidak mg IV (k/p) kaki akibat DM.
IMT = 24,8 (Normal) - luka bernanah terkontrol - Diet G  30 x 58
- Jari kaki kedua - Hiperglikemi kg = 1740 kkal/24 Memberitahukan
Keluhan utama : menghitam jam
tindakan yang akan
Kaki kiri bengkak - Demam (-) - Rawat luka
RPS : - Riwayat bersama spesialis dilakukan terhadap
- Pasien datang ke IGD RSU Haji diabetes 4 Bedah pasien (plan
dengan keluhan kaki tahun tidak vaskular/bedah diagnosis hingga
membengkak karena luka di terkontrol plastik terapi)
kaki yang tidak kunjung - Kesemutan - Parastesi
sembuh. Luka dirasakan sudah - Badan lemah - Malaise Edukasi untuk lebih
sekitar 2 minggu SMRS. Pasien dan mudah - Poliuri rutin kontrol DM
tidak mengetahui penyebab mengantuk - Nocturia DM type 2 - GDP - Tanda-tanda
sepulang MRS
luka. Pasien baru sadar saat - Sering kencing - Polidipsi - GD2JPP RCI : 3x4 U/jam hipoglikemi
kakinya terasa membengkak malam hari - Penurunan - HbA1c Maintenance : - Tanda-tanda
Mengedukasi pasien
dan cekot-cekot. Luka makin - Sering minum BB - Serum insulin novorapid hipokalemi
untuk mengurangi
lama melebar dan tampak - Penurunan BB - Riwayat DM elektrolit - Kadar gula
3x8 U konsumsi makanan
nanah. Jari kaki kedua - Suka makanan 4 tahun tiap bulan
atau minuman yang
menghitam. Pasien tidak manis tidak mengandung
mengeluhkan demam. - Riwayat terkontrol gula/manis-manis 
- Pasien sudah terkena diabetes keluarga : - Riwayat diganti gula sintesis
sejak 4 tahun lalu. Pada awal DM (+) ibu keluarga :
terdiagnosis, pasien mengeluh dan ayah DM (+) Mengedukasi pasien
kesemutan di ujung-ujung - Tidak minum ibu dan tentang perawatan
jarinya. Badan terasa lemah dan obat DM ayah kaki:
 cepat mengantuk. Beberapa hari - GDA stik: 414 - Suka - Pemilihan alas
kemudian pasien pergi ke makanan kaki yang cermat
dokter karena keluhan tidak manis - Pemeriksaan kaki
kunjung membaik. Saat dicek harian untuk
- Hiperglikemi
ternyata gula darah pasien mendeteksi tanda
tinggi, pasien tidak ingat alas kaki yang tidak
berapa. Pasien juga merasa tepat atau trauma
bahwa ia sering kencing di minor
malam hari lebih sering dari - menjaga
biasanya. Pasien juga minum kebersihan dan
lebih banyak dari biasanya. kelembapan kaki
Berat badan terjadi penurunan. - berkonsultasi pada
Pasien diberikan metformin tenaga kesehatan
oleh dokter tetapi jarang apbila terjadi
diminum karena lebih memilih kelainan
obat herbal.
RPD : DM (+) 4 tahun. Hipertensi Edukasi mengenai
(-) efek samping OAD
RPK : DM (+) ibu dan ayah. dan insulin, yaitu
RPSos : hipoglikemi dan
- Pasien suka mengkonsumsi tanda-tandanya:
makanan manis. tubuh lemas,
- Pasien tidak pernah melakukan gemetar, pusing,
olahraga. keringat dingin,
R. Pengobatan : ngantuk dan tak
- metformin (jarang diminum) sadarkan diri. segera
- obat-obatan herbal cek gula darah. Dan
di anjurkan segera
Pem fisik : makan setelah
- KU : cukup penyuntikan insulin
- GCS : 456 atau sata minum
- TD : 120/80 mmHg OAD untuk
- Nadi : 88 x/menit mencegah
- RR : 22 x/mnt hipoglikemia.
- S : 36,8 C

Kepala Leher :
- Kepala ( wajah) : Bentuk
 normal, sianosis (-)
- Mata: Konjungtiva anemis
(-), mata cowong (-), sklera
ikterik (-).
- Hidung : dbn, tidak ada
discharge
- Telinga: dbn, tidak ada
discharge 
- Mulut: dalam batas normal
- Leher : pembesaran KGB
(-), peningkatan JVP (-)

Thoraks:
- inspeksi  : Normochest,
Pergerakan dinding dada simetris
- palpasi  fremitus kanan dan
kiri simetris
- Perkusi  Sonor seluruh lapang
paru
- Auskultasi vesikuler, ronki -/-,
wheezing -/-

Cor :
– Inspeksi Iktus cordis tidak
tampak 
– Palpasi Thrill tidak teraba
– Perkusi Batas jantung
dalam batas normal.
– AuskultasiS1- S2 tunggal
reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
– Inspeksi  flat
– Auskultasi  bising
usus normal
– Perkusi  timpani
– Palpasi  soepel,
nyeri tekan (-)
Ekstremitas:
- Akral hangat, kering, merah; CRT
< 2 detik, edema -/-
-/+

Status lokalis pedis Sinistra:

- Look: eritema (+), edema (+),
ulcus (+), pus (+), ischemia (+)
digiti II
- Feel: hangat (+), nyeri tekan (+)
- Move: ROM bebas

Pemeriksaan:
- GDA stik 414 ↑