POMR (Problem Oriented Medical Recort)

Nama : Tn. I

Usia : 50 tahun

Alamat : Ngagel Timur

Initial Planing
Summary of Data Base Clue and cue Problem List
Diagnose Diagnosis Terapi Monitoring Education
Tn. I, 50 tahun - Laki-laki, 50 - Cephalgia Dengue Fever - RDT  igG MRS -Keluhan – Menjelaskan
BB = 67 kg tahun - Febris DD DHF grade igM anti - Infus RL pasien diagnosis
TB = 165 cm - kepala cekot- - Malaise I dengue 1500cc/ 24 jam -Tanda- penyakit
IMT = 24.6 cekot - Myalgia - DL serial - Parasetamol 500 Tanda vital pasien
Keluhan Utama : kepala cekot- - Panas hari ke-5 - Anoreksia mg 3x1 po pasien – Menjelaskan
cekot disertai - Nyeri tekan - Omeprazole - tanda- pemeriksaan
RPS: menggigil epigastrium 20mg 2x1 tanda yang akan
- Pasien datang ke IGD - badan lemas - Leukopenia perdarahan dilakukan
RSU Haji Surabaya dan pegal-pegal - Trombositope kepada
dengan keluhan kepala - anoreksia nia pasien
cekot-cekot sejak 1 hari - T = 38,2C – Menjelaskan
SMRS. Kepala terasa - nyeri tekan penatalaksan
seperti dipukul-pukul epigastrium aan yang
dan nyut-nyutan. - Leukosit 4.450 akan
- Pasien juga /mm3 dilakukan
mengeluhkan demam - Trombosit kepada
disertai menggigil sejak 95.000 /mm3 pasien
4 hari SMRS. Awalnya – Menjelaskan
dikira demam biasa jadi prognosis
tidak dibawa ke dokter. penyakit
2 hari kemudian pasien pasien
berobat dan diberikan – Menjaga
paracetamol, demam kebersihan
turun sebentar lalu sanitasi
demam kembali. lingkungan
- Pasien merasakan badan – Menerapkan
terasa lemas dan pegal- 3M plus
pegal. – Asupan
 - Pasien tidak makanan
mengeluhkan mual dan dan
muntah. minuman
- nafsu makan (menurun), yang cukup
mimisan (-), gusi dan bergizi
berdarah (-),bintik-bintik
merah pada kulit (-),
BAB normal tidak
berdarah dan berlendir,
BAK terakhir 4 jam
yang lalu. Nyeri saat
BAK (-).

RPD:
- Keluhan seperti ini
sebelumnya (-)
- Riw. Alergi (-)
- Riw. DM (-).
- Riw. HT (-)

RPK:
Demam (-)
DM (-)
HT(-)

Riw. Pengobatan:
- Paracetamol tablet
500mg po

RP Sosial:
- Pasien tinggal di sebuah
rumah bersama istrinya
dan 2 anak di
perkampungan yang
cukup padat penduduk.
- Riw. Tetangga terkena
penyakit demam seperti
 ini tidak ada
- Pasien tidak bepergian
ke daerah endemik
sebelumnya

Pemeriksaan fisik :
– Kesadaran: compos
mentis
– KU tampak lemah
– GCS 456
– TD : 109/65 mmHg
– N: 86x/menit regular
– T : 38,3 C
– RR : 20 x/ menit
K/L
– Kepala ( wajah) :
Bentuk normal, tidak
ada tanda trauma,
sianosis (-)
– Mata : Konjungtiva
anemis (-), sklera ikterik
(-). Mata cowong (-)
– Hidung : dbn, tidak ada
discharge
– Telinga: dbn, tidak ada
discharge 
– Mulut: bibir sedikit
pucat dan kering.
Sariawan (-) gusi
berdarah (-)
– Leher : pembesaran
KGB (-),
– Thoraks:
– inspeksi  :
Normochest dan
dinding dada simetris
– palpasi 
 fremitus kanan dan
kiri simetris
– Perkusi  Sonor
seluruh lapang paru
– Auskultasi
vesikuler, ronki -/-,
wheezing -/-
– Cor :
– Inspeksi Iktus
cordis tidak tampak 
– Palpasi Thrill tidak
teraba
– Perkusi Batas
jantung normal
– AuskultasiS1- S2
tunggal reguler,
murmur (-), gallop (-)
– Abdomen :
– Inspeksi  flat
– Auskultasi 
bising usus normal
– Perkusi 
timpani, shifting
dullness (-)
– Palpasi 
soepel, nyeri tekan
(+) regio epigastrium,
hepar, lien, ginjal
tidak teraba
– Ekstremitas:
– Akral hangat,
kering, merah;
CRT<2dtk, edema
(-/-/-/-) kulit kering
(-)
– Rumple leed test
(-)
-Laboratorium:
– Hb 14,0 gr/dl
– Leukosit 4.450
/mm3
– Trombosit
95.000 /mm3
– Hct : 38,8%

Kimia Klinik
GDA Stik 94 mg/dL

-Widal test
– S. TYPHI O (-)
– S. TYPHI H (-)
– S. PARATYPHI
A-H (-)
– S. PARATYPHI
B-H (-)