POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. Iqbal Pekerjaan : Swasta

Jenis kelamin : Laki-Laki Alamat : Setro baru
Usia : 25 th
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Tn. I/ laki-laki/25 thn Tn I / laki- Tn I / laki- S. Typhoid Fever MRS
laki/25 th laki/25 th DD: 1. Dengue - Gall Kultur Terapi Cairan:  Keluhan pasien Memberitahukan
Anamnesis: Fever darah Infus RL 21 tpm  Klinis kepada pasien
KU: Demam - Febris selama S.Typhoid - IgM Dengue  Efek samping dan keluarga
7 hari, terus Fever - Ig G Dengue - Terapi pengobatan mengenai
RPS: menerus naik Hipokalemi symptomatik:  TTV kondisi pasien
 Pasien datang ke IGD RSU turun, Hiponatremi -Inf Paracetamol  Input output
haji dengan keluhan memberat 3 x 1 gr cairan Memberitahukan
Demam 7 hari ini malam hari (1000mg/100ml)  SE tindakan yang
mendadak, naik turun, - Headache - Inj akan dilakukan
 DL
demam turun saat siang dan - Nausea Ondansentron terhadap pasien
setelah diberi obat, paling - vomiting 3x1 amp (4mg)
panas saat malam hari, saat - Abdominal Omeprazole 3x 1 Memberitahukan
subuh di ukur 39oC. Diberi Pain (+) amp (40mg) resiko yang akan
parasetamol demam turun hipokondrium terjadi terhadap
selama 2 jam. Sin, Lumbal Sin Terapi Antibiotik kondisi pasien
 Nyeri kepala dibagian - Tifoid tongue -Kloramfenikol
depan kepala (frontal) (+) 4x500mg Memberitahukan
muncul bersamaan demam. - Ptekie (+) dilanjutkan pasien dan
terus-menerus. Nyeri kepala - Rumple leed sampai 7 hari keluarga untuk
tidak berkurang saat (-) pasca demam menjaga
istirahat maupun setelah Hipikalemi turun kebersihan
diberi parasetamol. Tidak hiponatremi lingkungan
nyeri didaerah mata . Terapi Diet:
 mual (+), muntah (+) Diet lunak TKTP
keluhan dirasakan 1 hari Lunak Rendah
SMRS bertambah berat saat serat 2100 kkal
mau makan, diberi obat
tidak berkurang
 nyeri perut sebelah kiri
 dirasakan sejak 1 minggu
terakhir, seperti melilit,
keluhan memberat saat
maam hari, diberi obat tidak
hilang.
 Perdarahan mukosa (-)
sesak (-)
 Riwayat konsumsi makanan
terakhir siang hari (4 jam
yll)
 BAK kuning jernih
 BAB darah (-), BAB warna
hitam (-). Diare (-), susah
BAB (-) nyeri sendi (-)

RPD: Tidak pernah sakit

seperti ini, HT (-), DM (-),
penyakit jantung (-), penyakit
gin23jal (-) , asma (-), alergi
(-)

RPK: DM (-), HT (-), penyakit

jantung (-)

RPsos:sehari-hari makan
teratur, Nafsu makan masih
baik, minum sekitar 1,5 L/hari,
pekerjaan sebagai karyawan
Di daerah tempat kerja
maupun di tempat tinggal tidak
ada yang mengalami hal yang
sama.

Riw. Pengobatan:
Parasetamol
Sucralfat
Obat lain lupa, digunakan
untuk mengurangi mual
muntahnya
Pemeriksaan Fisik:
- Kesan Umum: Lemah
- GCS: 456 Compos Mentis
- TTV: TD: 120/80
mmHg; N:90 x/mnt;
Temp: 39C,
RR: 22x/mnt

BB: 70 kg, TB: 174 cm

IMT: (normal)

- K/L:
Anemis/Ikterik/Cyanosis/Dysp
nea : -/-/-/- mata cowong (-)
pembesaran KGB (-), Lidah
Kotor (+)
- Thoraks:
Pulmo
I: bentuk dada simetris,
retraksi (-)
P: ekspansi simetris, krepitasi
(-), ICS dbn, fremitus taktil
dbn Nyeri tekan (-)
P: Sonor di seluruh lapang
paru
A: Vesikuler +/+, Ronkhi -/-,
Wheezing -/-

Cor
I: iktus kordis tidak terlihat
P: iktus kordis tidak teraba,
thrill (-)
P: batas jantung dbn
A: S1 S2 Tunggal, gallop (-),
murmur (-)

- Abdomen:
 I: simetris, flat, jejas (-)
A: bising usus (+) kesan
normal
P: nyeri tekan (+)
hipokondrium S dan Lumball
S, asites (-), renal, hepar dan
lien tidak membesar turgor
normal
P: timpani seluruh regio
abdomen

- Ekstremitas:
Superior: akral hangat,
kering, merah; edema -/-,
CRT < 2 detik, ptekie (+)
Rumple leed (-)

Inferior: akral hangat kering,

merah; edema -/-
CRT < 2 detik, ptekie (+)

Laboratorium
Hb: 13,5 g/dl
Leukosit: 5.290/mm3
Thrombosit: 261.000/mm3
Hematokrit: 40,2%
Kalium 3,3
Natrium 131
Clorida 94

Widal
S tphi O -
S tphi H -
S paratphi A -
S parathpi B -