Kelompok Clerk UMM D1 RSUD Kepanjen

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : An. Hendri Ariya Tanggal periksa: 03/12/2019
Jenis kelamin : Laki - laki
Usia : 8th
Pekerjaan :-

SUMMARY OF PROBLEM INITIAL PLANNING

CLUE AND CUE
DATA BASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
An. H/Laki laki/ An. H/Laki laki/ Close Fraktur Close fraktur - Darah Lengkap - MRS 1. Keluhan 1. Menjelaskan
8th/25kg 8th/25kg middle third et - Foto Thorax AP - Infus RL 20 tpm/ Utama (post kepada keluarga
regio femur post - Rontgen Femur hari orif) pasien terkait
Keluhan Utama : - Post kll paha orif plate and dex - Pro ORIF 2. Vital Sign kondisi yang di
Nyeri kaki bagian kanan atas screw - Anbacim 2x500 (TTV, GCS) alami pasien.
paha kanan terbentur benda mg 3. Efek Samping 2. Menjelaskan
keras. - Antrain 3x20mg tindakan kepada keluarga
RPS : - Konsultasi dr 4. Foto post OP pasien terkait
Pasien mengalami Look : Tampak Bedah X-ray terapi dan
kecelakaan sepeda edema a/r femur dex tindakan yang
motor, mengeluh medial, perdarahan akan dilakukan
nyeri di paha kanan aktif (-), deformitas terhadap pasien.
bawah, pelipis kanan (+), angulasi (-) 3. Menjelaskan
berdarah. Paha Feel : Nyeri tekan terhadap keluarga
kanan bengkak tanpa (+), krepitasi (-) pasien terkait
ada perdarahan. Move : ROM terbatas penyakit,
prognosis, dan
MOI : terapi yang akan
Pasien dibonceng diberikan kepada
depan naik motor pasien.
tidak menggunakan
helm. Rem motor
blong sehingga jatuh - Post kll pelipis Vulnus Vulnus - - Hecting 1. Keluhan 1. Menjelaskan
paha kanan terbentur kanan terbentur laceratum et simpul tunggal utama (post kepada keluarga
tepi jembatan stang motor regio supra cilia hecting) pasien terkait
sehingga tulang kondisi yang di
patah dan pelipis Look : Tampak alami pasien.
kanan terbentur vulnus laceratum et 2. Menjelaskan
 stang motor regio supra cilia kepada keluarga
RPD: dextra, perdarahan pasien terkait
- Riwayat aktif (+), deformitas terapi dan
kecelakaan (-), angulasi (-) tindakan yang
sebelumnya Feel : Nyeri tekan akan dilakukan
disangkal. (+), krepitasi (-) terhadap pasien.
- DM (-) 3. Menjelaskan
- HT (-) terhadap keluarga
RPK: - pasien terkait
RPSos : - penyakit,
prognosis, dan
Pmx Fisik : terapi yang akan
diberikan kepada
KU : Compos pasien.
Mentis
GCS : 456

TTV:
Tensi : 125/63
mmHg
Nadi: 73 x/menit
Suhu : 36,7 C
RR : 24 x/menit
BB : 25 kg
a/i/c/d -/-/-/-

a/r Capitis ; luka

robek di pelipis
kanan
a/r Colli dbn
a/r Thorax dbn
a/r Abdomen dbn
a/r Corporis dbn

Ekstremitas
- Edema paha
kanan