POMR (Problem Oriented Medical Record)

Name : TN. M
Age : 20 TAHUN

CLUE AND CUE PROBLEM PLANNING

DATA BASE LIST INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITO EDUCATION
RING

TN. M , umur 20 tahun, Laki- Anamnesa : - Fraktur - Fraktur terbuka - Darah - MRS - Vital - KIE tentang
laki - Terjatuh kaki kanan terbuka 1/3 1/3 tengah femur Lengkap sign kondisi pasien
dan kiri membentur tengah dextra et causa (leukositosis) - Infus RL 2500 (GCS,
Chief complaint : kesakitan pembatas jalan femur KLL - Golongan cc/24jam BP, RR, - KIE tentang
kaki kanan dan kiri atas dan - Kesakitan kaki dextra et - fraktur tertutup darah HR) tindakan yang
tidak bisa digerakkan kanan dan kiri causa KLL femur sinistra et - Faal - Perawatan luka akan dilakukan
Anamnesis : susah digerakkan - fraktur causa KLL hemostasis - Keluhan
RPS : tertutup - Saturasi - Imobilisasi(Pasan subjektif
- Terserempet mobil box Pemeriksaan fisik : femur oksigen g bidai) pasien - Rehabilitasi dan
dan terjatuh dengan Nampak cemas sinistra et fisioterapi
kaki kanan dan kiri BP 100/65 mmHg causa KLL - Antibiotik - Pemerik sesudah
membentur pembatas Nadi 105 x/mnt :cefazolin 5g/ hari saan operasi(motivasi
jalan RR 26x/menit dibagi menjadi 3 fisik pasien dan
- Kesakitan kaki kanan dosis, diberikan lengkap dukungan
dan kiri susah setiap 8 jam. keluarga) dan
digerakkan Extremity : Maksimal 2 g per - Darah mobilisasi
- Riwayat pingsan (-) - deformitas regio dose (Halawi & lengkap
- Nausea vomiting (-) femur dekstra dan Morwood, 2015)
sinistra (+)
- shortening - Analgesik :
RPD : - ekstremitas inferior acetaminofen :
RPK : - dekstra dan sinistra 325 mg 1 tab po q
RPSos:- (+) 4 h PRN (Joseph
- luka tebuka ukuran R.et.al, 2019)
Pemeriksaan fisik : 3 cm di 1/3 tengah
Nampak cemas feur desktra - Konsul Sp.OT
GCS 456 - CRT <1 detik
BP 100/65 mmHg - ternderness (+) di - Operasi : Open
Nadi 105 x/mnt regio femur dekstra reduction Internal
RR 26x/menit dan sinistra fixation femur
temp - - pulsasi arteri dekstra sinistra
poplitea dan
Head and neck : - dorsalis pedis
dekstra sinistra (+)
Thorax : -

Cardiovascular : -

Abdominal : -
Extremity : deformitas regio
femur dekstra dan sinistra (+),
shortening ekstremitas inferior
dekstra dan sinistra (+), luka
tebuka ukuran 3 cm di 1/3
tengah feur desktra, CRT <1
detik, ternderness (+) di regio
femur dekstra dan sinistra,
pulsasi arteri poplitea dan
dorsalis pedis dekstra sinistra (+)
Sumber :
1. Halawi, M. J. & Morwood, M. P., 2015. Acute Management of Open Fractures: An Evidence-Based Review. 38(11), pp. 1125-33.
2. Joseph R. Hsu, Hassan Mir, Meghan K. Wally, & Rachel B. Seymour, 2019. Clinical Practice Guidelines for Pain Management in Acute Musculoskeletal
Injury.
3. Jurnal penatalaksanaan kegawatdaruratan pada cedera fraktur ekstremitas. Putu Sukma Parahita, Putu Kurniyanta. 2013)
4. American College of Surgeons. 2018. Advanced Trauma Life Support 10th Edition. Chicago