MORNING REPORT

Johanna Tania Prianto

Pembimbing : dr. Dwi Prayogi, SpOT

IDENTITAS

Nama : Ny. F
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 42 tahun
No. Register : 043xxx
Alamat : Lawang
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
MRS : 19 Januari 2017
PRIMARY SURVEY

Airway : Paten
Breathing : Dinding dada simetris, suara nafas vesikuler, RR : 24x/menit
Rh (-), Wh (-)
Circulation : Tekanan darah 90/60 mmHg
Nadi 89x/menit
Tax 360C
Akral hangat
Disability : AVPU = 0
Pupil isokor|isokor
SECONDARY SURVEY - ANAMNESIS

Keluhan utama : nyeri lengan kiri (autoanamnesa)

Riwayat penyakit sekarang :
- Pasien mengeluhkan nyeri pada lengan kiri setelah menahan anak yang akan jatuh saat digendong 1
jam SMRS. Lengan kiri sulit digerakkan. Pasien mengatakan mendengar bunyi krek seperti tulangnya
patah. Pasien tidak terjatuh. Riwayat jatuh sebelumnya disangkal.
- Batuk lama (-). Demam (-). Sesak nafas (-). Penurunan BB kurang lebih 20 kg dalam 3 tahun terakhir.
MOI :
- Pasien sedang menggendong keponakan (usia 1.5 tahun), lalu pasien tersenggol. Pasien menahan
keponakan agar tidak terjatuh dengan tangan kiri. Waktu kejadian pk. 11.30, tiba di RS pk. 12.30
Riwayat penyakit dahulu :
- Kanker payudara kiri, dioperasi tahun 2014, dengan mengambil payudara kiri. Dikatakan ada
penyebaran ke tulang, pasien menjalani kemoterapi 2 siklus.
- Patah tulang paha kiri tahun 2015, tidak dioperasi. Pasien sejak itu menggunakan tongkat untuk
berjalan.
- Pasien sering masuk rumah sakit untuk tranfusi karena dikatakan Hb rendah.
- Riwayat jatuh (-), nyeri sendi berpindah-pindah (-), TB (-), HT(-), DM (-)
SECONDARY SURVEY - ANAMNESIS

 Riwayat penyakit keluarga : tidak ada keluarga dengan keluhan serupa.

Riwayat kanker (-)

 Riwayat pengobatan : pasien menjalani operasi pengambilan payudara

kiri karena kanker di RSUD Lawang tahun 2014. Pasien menjalani
kemoterapi 2 siklus di RSSA tahun 2016. Pasien konsumsi obat anti nyeri
dari Poli Bedah.

• Riwayat sosial : pasien merupakan ibu rumah tangga, tinggal dengan

suami dan anak
SECONDARY SURVEY - AMPLE

Allergies : tidak ada

Medication : tidak ada
Past illness : kanker payudara kiri, patah tulang paha kiri,
anemia
Last meal : pisang
Events : menahan anak yang akan jatuh dari
gendongan dengan tangan kiri
OBJEKTIF - STATUS VITAL

Keadaan umum : tampak kesakitan

GCS 456
BP : 90/60 mmHg BB : 40 kg
HR : 89 x/mnt TB : 155 cm
RR : 24 x/mnt BMI : 17,78 kg/m2
T ax : 36 ⁰C (underweight)
SpO2 : 99%
OBJEKTIF - STATUS GENERALIS

Head : anemis +/+, icterus -/-

Neck : JVP: R + 2 cmH2O at 300, pembesaran KGB (-)
Thorax : scar operasi pada mammae sinistra
COR Insp: ictus invisible
Palp: ictus palpable at MCL S ICS V
Perc: RHM : SL D
LHM :  ictus
Ausc: S1 S2 single, murmur (-)
Pulmo: Insp: St : D=S Ausc: V V
Dy : D=S V V
V V
Palp: SF : N N
N N Rh: - -
N N - -
- -
Perc: S S Wh: - -
S S - -
S S - -

Abdomen : flat, soefl, BS  normal, liver span 8 cm, traube

space tympani
Extremities : edema - -
--
OBJEKTIF - STATUS LOKALIS

 Regio Extensor Superior Sinistra :

 L : hiperemia (+), edema (-), angulasi (-)
 F : nyeri bila disentuh, AVN distal dbn
 M : ROM ke segala arah terbatas nyeri

 Regio Extensor Inferior Sinistra :

 L : gait terganggu (menumpu pada alat bantu), edema (-
), hiperemia (-), angulasi (-), shortening (+)
 F : nyeri (-), AVN distal dbn
 M : ROM limited
PLANNING DIAGNOSIS

 Laboratorium : DL, GDA, SGOT/SGPT, Ur/Cr,

SE, Albumin

 Radiologis :
 Ro. Humerus Sinistra AP/Lat
 Ro. Pelvis AP
 Ro. Thorax AP
 Laboratory Result Normal Value Unit
Hb 8,1 11,4-15,1 g/dL
Leucocyte 11.070 4.300-10.300 /µL
Eritrocyte 2.720.000 4.000.000- /µL
5.500.000
Hematocrit 24,7 40-47 %
Thrombocyt 263.000 142.000- /µL
Pemeriksaan e 424.000
Laboratorium MCV 90,8 80-93 fL

(19-01-2017) MCH 29,8 27-31 pg

MCHC 32,8 32-36 g/dL
Differential 3,3/0,5/66,1/23,8/ 0-4/0-1/51- %
count 6,3 67/25-33/2-5
SGOT 27,75 0-32 U/L
SGPT 18,30 0-32 U/L
Ureum 25,13 16,6-48,5 mg/dL
Creatinine 0,89 <1,2 mg/dL
 Laboratory Result Normal Value Unit
Serum elektrolit
Natrium 141,5 135-145 mmol/L
Kalium 3,76 3,5-5,2 mmol/L
Clorida 110,2 95-110 mmol/L
Pemeriksaan
Laboratorium GDA 99,6 70-140 mg/dl
(19-01-2017) Albumin 3,6 3,5-5,2 g/dl
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS (19-01-2017)
Humerus Sinistra AP/Lat
Alignment : disalignment

Bone : oblique incomplete fracture

around surgical collum humerus
sinistra, oblique incomplete fracture
1/3 proximal humerus sinistra, slight
angulation, shortening (-)

Trabeculation : multiple litic lession

(acromion os. scapula, 1/3 proximal
humerus, epicondylus humerus,
proximal os. ulna)

Cartilago : normal
Soft tissue : swelling

Kesimpulan
Incomplete fracture 1/3 proximal
humerus sinistra
Multiple litic lession ec susp. metastatic
bone disease
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS (19-01-2017)
Pelvis AP
Alignment : disalignment
femur sinisra, posterior
dislocation of hip joint

Bone : incomplete fracture

collum femur sinistra,
slight angulation,
shortening (+),

Trabeculation : multiple litic

lession

Cartilago : normal
Soft tissue : normal

Kesimpulan
Incomplete fracture colum
femur sinistra
Posterior dislocation hip joint
Multiple litic lession ec susp.
metastatic bone disease
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS (19-01-2017)
Thorax AP
Inspirasi cukup, KV cukup,
Posisi AP simetris
Tulang : lesi litik multiple
pada costae (-), blastik (-)
Jaringan lunak : normal
Sinus costophrenicus
D: lancip
S: lancip
Trakea: di tengah
Hilus D: normal
S: normal
Cor: letak, ukuran, dan
bentuk normal
Aorta: elongasi (-), dilatasi (-),
kalsifikasi (-)
Paru
D/S : normal
Kesimpulan
Multiple litic lession ec susp.
metastatic bone disease
Tidak didapatkan proses
metastasis di paru
WORKING DIAGNOSIS

 Fraktur patologis 1/3 Proximal Humerus

Sinistra dan Collum Femur Sinistra due to
Metastatic Bone Disease
 Anemia normokrom normositer
 Post mastectomy mammae sinistra due to
Ca mammae sinistra
PLANNING TREATMENT (19-01-2017)

 Diet TKTP
 Pasang arm sling
 Tranfusi PRC 2 labu --> premed Inj.
Furosemide 1 ampul --> cek DL besok
 Inj. Ketorolac 3x30 mg
 Inj. Ranitidin 2x50 mg
 Po. MST 2x1 tab
FOLLOW UP (20-01-2017)

 Anamnesa : nyeri lengan kiri

 Pemeriksaan fisik :
 GCS 456, keadaan umum cukup
 BB : TD : 100/60 mmHg, N : 82x/mnt, RR : 20x/mnt, Tax : 370C
 KL : anemia -/-, ikterik -/-
 Thorax :
 I : normochest, simetris
 P : pergerakan dinding dada simetris
 P : sonor
 A : S1S2 tunggal, Rhonki - -
, Wheezing - -
- - - -
- - - -
 Abdomen :
 I : flat
 P : sopel, H/L tidak teraba
 P : tympani
 A : BU (+) N
 Ekstremitas : akral HKM, sianosis -/-, CRT < 2
FOLLOW UP (20-01-2017)

 Status lokalis Regio Extensor Superior Sinistra :

 L : terpasang arm sling, hiperemia (+), edema (-),
angulasi (-)
 F : AVN distal dbn
 M : ROM terbatas nyeri
 Status lokalis Regio Extensor Inferior Sinistra :
 L : shortening (+), edema (-), hiperemia (-), angulasi (-)
 F : AVN distal dbn
 M : ROM limited
 Laboratory Result Normal Value Unit
Hb 10,3 11,4-15,1 g/dL
Leucocyte 9.630 4.300-10.300 /µL
Eritrocyte 3.470.000 4.000.000- /µL
5.500.000

Pemeriksaan Hematocrit 30,4 40-47 %

Thrombocyt 249.000 142.000- /µL
Laboratorium e 424.000
( 20-01-2017) MCV 87,6 80-93 fL
MCH 29,7 27-31 pg
MCHC 33,9 32-36 g/dL
Differential 3,9/0,5/66,7/21,8/ 0-4/0-1/51- %
count 7,1 67/25-33/2-5
FOLLOW UP (20-01-2017)

 Rencana terapi :
 Pasien boleh KRS
 Arm sling
 Po. MST 2x10 mg tab
 Po. Ostovel 1x0,25 mg caps
 Po. Vip Albumin 3x500 mg caps
 Kontrol Poli Orthopedi
TERIMA KASIH