MINICEX

Fraktur terbuka grade II os femur sinistra 1/3 distal

complete kominutif displaced ad axim cum contractionum

Preceptor :
dr. Helmi Ismunandar, Sp.OT

Co-Ass :
Noeril Asy Syifa Zahara (2118012110)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Periode 8 Agustus–15 Oktober 2022

RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung
Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
2022
IDENTITAS PASIEN
Tanggal Masuk: Kamis, 15 September 2022 (17.00 WIB)

Nama: Tn. W Umur: 40 tahun Jenis Kelamin: Laki-

laki

Alamat: Kalianda Pekerjaan: Kuli Status:

bangunan Menikah

Agama: Islam Suku: Lampung No. RM:

00.68.92.98
PRIMARY SURVEY
AIRWAY (A) + C-SPINE CONTROL :
● Snoring (-), gargling (-), stridor (-), jejas supraklavikula (-), trauma maksilofasial (-)
● SpO2: 98%
● Kesimpulan: Airway paten

BREATHING (B):
● Thorax :
I : Jejas (-), luka terbuka (-), RR 20x/menit, reguler, trakea di tengah, simetris, gerakan dinding dada
kanan = kiri
P : Nyeri tekan (-), ekspansi dinding dada simetris
P : Sonor (+/+)
A : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

● Kesimpulan: Breathing clear

CIRCULATION (C):
● HR : 102x/menit, reguler, teraba cukup
● TD : 115/85 mmHg
● Perdarahan aktif (-), CRT < 2s, regio genue sinistra teraba hangat, terpasang IVFD RL 20 tpm
● Kesimpulan: Sirkulasi stabil

DISABILITY (D):
● Kesadaran : Compos mentis; GCS 15 E4V5M6
● Pupil : isokor, tidak melebar/sempit, Refleks cahaya (+/+)

EXPOSURE (E):
● Terdapat deformitas pada regio femoris sinistra
● Terdapat luka yang sudah dijahit dengan panjang 3 cm di regio femoris anterior sinistra
● Terdapat nyeri tekan dan tegang pada regio genue sinistra dan regio femoris sinistra
● Terdapat edema pada regio genue sinistra sampai regio femoris sinistra
 KELUHAN

Keluhan Utama Keluhan

Tambahan

Bengkak di lutut hingga

Nyeri di lutut atas, kaki paha bawah kaki kiri,
kiri sejak 24 jam SMRS kesulitan menekuk dan
meluruskan kaki kiri, tidak
bisa berjalan
 RPS (Riwayat Penyakit Sekarang)
Pasien laki-laki, usia 40 tahun, datang ke IGD RSUD Abdul Moeloek dengan keluhan nyeri di lutut atas, kaki
kiri sejak 24 jam SMRS. Keluhan nyeri tersebut dirasakan terus-menerus sejak pasien mengalami kecelakaan kerja
terjatuh saat berusaha turun dari alat berat excavator. Pasien terjatuh dari ketinggian 2 meter, dengan posisi kaki
kiri menekuk dan lutut mendarat lebih dahulu pada arah depan dan menopang tubuh pada batu besar. Terdapat luka
di atas lutut kaki kiri yang mengalami perdarahan. Namun, pasien tidak mengetahui dengan jelas kedalaman luka
ataupun adanya struktur tulang. Pasien segera diantarkan temannya mencari pengobatan ke praktek bidan terdekat.
Selanjutnya, pasien mendapatkan pembersihan dan penjahitan luka sehingga perdarahan berhenti. Pasien juga
diberikan obat anti nyeri, kemudian diarahkan untuk ke RSUD Abdul Moeloek untuk penanganan lebih lanjut.
Pasien mengeluhkan kaki yang bengkak serta kesulitan menekuk dan meluruskan kaki sehingga pasien kesulitan
berjalan. Pasien mengatakan kepala, dada dan perut tidak mengalami benturan. Keluhan kehilangan kesadaran,
mual, muntah, sesak napas disangkal. Pasien menggunakan alat pelindung diri berupa, helm dan safety boot.
RPD (Riwayat Penyakit Dahulu)
Hipertensi, DM, trauma dan tumor pada anggota gerak disangkal

RPK (Riwayat Penyakit Keluarga)

-

RP (Riwayat Pribadi)
Pasien memakai alat pelindung diri berupa helm dan safety boot
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS:15, E:4, V:5, M:6)

Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 115/85 mmHg
Nadi : 102x/menit
Laju Napas : 20x/menit
Suhu : 36,9 0C
Saturasi Oksigen : 98 %
PEMERIKSAAN GENERALIS
Kepala : Normocephal, rambut tersebar merata dan tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks

cahaya (+/+)

Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rhinorrhea (-)

Telinga : Normotia, otorrhea (-/-)
Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)

Mulut : Sianosis (-), deviasi lidah (-)

PEMERIKSAAN FISIK (Thorax)
I : Normochest, jejas (-), luka terbuka (-), gerakan dinding dada kanan = kiri
P : Nyeri tekan (-), Ekspansi dinding dada simetris
P : sonor (+/+)
A : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
I : Datar, jejas (-), luka terbuka (-)
A : Bising usus (+)
P : Timpani
P : nyeri tekan (-), massa (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas
Superior : Deformitas (-/-), jejas (-/-),
luka terbuka (-/-), akral hangat, pulsasi
dbn, reguler, CRT <2 detik, edema (-/-),
Inferior : Deformitas (-/+), jejas (-/+)
pada regio genue & femoris sinistra, luka
jahitan dengan ukuran 3 cm di regio
femoris anterior sinistra, edema (-/+),
kemerahan (-/+), teraba hangat di regio
genue sinistra sampai regio femoris, akral
hangat, pulsasi dbn, reguler, CRT <2 detik.
Status lokalis
Regio Genue & Regio Femoris Sinistra
Look : Edema (+), deformitas (+), angulasi
(+), rotasi (-), shortening (+), merah
keunguan (+), perdarahan aktif (-),
luka jahitan 3 cm pada regio femoris
anterior
Feel : Teraba hangat, tegang, nyeri tekan
(+), sensibilitas baik

Move : ROM: fleksi dan ekstensi pada sendi

lutut terbatas, nyeri (+), tidak dapat
melawan tahanan ringan dari
pemeriksa
Status lokalis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
( Foto X-ray 15/09/22)

Foto Thorax AP

Kesan:
- Pulmo dalam batas normal
- Besar cor normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
( Foto X-ray 15/09/22)

Foto Femur Sinistra

Kesan:
- Soft tissue swelling r. genu
sinistra
- Fraktur comminuted end distal
os femur sinistra, dengan
displacement, aposisi dan
alignment jelek
- Tak tampak dislokasi hip joint
sinistra
PEMERIKSAAN PENUNJANG
( Foto X-ray 15/09/22)

Foto Genue Sinistra

Kesan:
- Soft tissue swelling dengan
emfisema subcutis r. genu
sinistra
- Fraktur comminuted end
distal os femur sinistra,
dengan displacement,
aposisi dan alignment jelek
- Tak tampak dislokasi
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hematologi
(15/09/22)

Darah Lengkap Kimia

Hb : 9,1 g/dL GDS :145 mg/dL

Leukosit : 8.190/ ul Kreatinin : 0,92 mg/dL

Eritrosit: 2,8 juta/µL Ureum : 31 mmol.L

Ht : 26% Eosinofil 0 %

Trombosit : 109.000/ µL Batang 0 %

MCV : 93 fL Segmen 70 %

MCH : 33 pg Limfosit 21 %

MCHC : 35 g/dL Monosit 9 %

DIAGNOSIS KERJA

1. Fraktur terbuka grade II os femur sinistra 1/3 distal complete

kominutif displaced ad axim cum contractionum

2. Anemia ringan + trombositopenia + limfosipenia

TATALAKSANA
Therapy of Medicamentosa
-Terapi cairan : IVFD RL dengan
kecepatan 20 tetes/menit
-Anti Tetanus Serum 1500 iu (IM)
-Analgetik : Inj Ketorolac (Drip)
30mg/8 jam (IV)
-Inj Ranitidine 40mg/12 jam (IV)
-Antibiotik profilaksis : Cefazolin 1
gram/8 jam (IV)
-PRC 200 cc (IV)
Planning
• Konsul Dokter Bedah Orthopedi
untuk prosedur ORIF
Non Medicamentosa
- Membatasi gerakan (imobilisasi)
pada daerah yang cedera
- Memberikan bantalan (padding)
untuk menopang bagian tubuh yang
cedera
- Monitor keadaan umum, TTV,
perbaikan tanda dan gejala
- Edukasi, pendampingan, konseling
gizi kepada pasien dan keluarga
PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad Bonam
Quo ad sanationam : Bonam
Terima Kasih