Morning Report

26 Januari 2023
Laboratorium Ilmu Bedah
RSUD SYARAMBU Bangkalan
 Kasus

Perempuan 40 tahun datang ke IGD RSUD SYARABU pasca

terpeleset di dapur pukul 18.30 WIB
 AIRWAY & C SPINE CONTROL
● Look: Clear (+), jejas cervical (-)
● Listen: Tidak ditemukan suara tambahan gurgling (-), snoring (-), stidor
(-), hoarseness (-)
● Feel: Deviasi trakea (-), nyeri palpasi cervical (-)

Tatalaksana
-
 BREATHING

RR : 22x/menit, SpO2 : 98 % Pulmo :

Inspeksi : I : Pengembangan dada simetris , benjolan(-),
Thorax : Bentuk Simetris, retraksi luka (-)
supraklavikula (-), retraksi interkostal (-), P: Nyeri tekan (-), krepitasi (-)
retraksi subkostal (-), jejas (-) P:
Cor :
I : Sianosis (-), tidak terlihat iktus
kordis
P: Iktus kordis teraba kuat A:
angkat
P: Redup
A: BJ I-II tunggal, regular,
bising(-)
CIRCULATION &BLEEDING CONTROL

● TD : 111/72mmHg
● Nadi : 82 x/menit
● Suhu : 36,5ºC
● CRT : <2detik
● Akral : Hangat (+/+)
● Sianosis : -/-
● Perdarahan aktif :-

Tatalaksana
-
 DISABILITY

● AVPU : Awake
● GCS : E4 V5 M6
● Pupil : Isokor, 3mm/3mm
● Reflek Cahaya : +/+

Tatalaksana
-
 EXPOSURE
● Pemeriksaan
● Tampak edema dan deformitas pada regio cruris dextra
● ROM aktif dan pasif : terbatas (nyeri)

Tatalaksana
- Pasang spaik 2 sisi pada regio cruris
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.H
Umur : 40 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Pangpong
Pekerjaan : IRT
Suku/Bangsa : Madura
Status : Menikah
Tanggal MRS : 24Januari 2023
No.RM : 279***
 SECONDARY SURVEY

KELUHAN UTAMA
● Nyeri pada kaki kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien perempuan 40 tahun datang ke UGD dengan keluhan nyeri pada tungkai bawah
kanan sejak setengah jam yang lalu sebelum mrs. Nyeri dirasakan terus menerus tidak
menjalar. Pasien mengatakan terpeleset di dapur saat berjalan dengan posisi kaki kanan
yang menumpu badan lalu terjatuh pada posisi duduk menyamping kekanan. Pasien
merasakan nyeri pada tungkai bawah kanan namun tidak didapati luka terbuka. Saat
terjatuh kepala pasien tidak terbentur, sadar, dan mengingat seluruh kejadian saat terjatuh
namun tidak mampu berjalan sendiri. Muntah (-), kejang (-), pusing (-), tidak ada cairan
yang keluar dari hidung (-), maupun telinga (-), mati rasa (-), kesemutan/kaki geringgingan
(-), kejang (-).
 SECONDARY SURVEY
● Alergy: -
● Medication: -
● Past Illness: -
● Last meal: Makan nasi lengkap dengan lauk pauk
● Environment: Pasien terpeleset dengan posisi kaki kanan sebagai tumpuannya lalu terjatuh
pada posisi duduk menyamping kekanan.
● Riwayat penyakit dahulu : -
● Riwayat Penyakit Keluarga: -
● Riwayat Kebiasaan: Makan 3x/hari, beraktivitas rumah tangga, rokok (-), kopi (-), jamu (-)
 SECONDARY SURVEY
 Keadaan Umum : Sakit ringan
 Kesadaran : Compos mentis (GCS 15: E4V5M6)
 Vital Sign
 TD :111/72 mmHg
 Suhu : 36,5℃
 Nadi : 82x/menit
 RR : 22x/menit
 SpO2 : 98%
 Akral : Hangat +/+
 VAS Score : 5
Kepala Normosefali, perdarahan (-)
Pupil : 3 mm/ 3mm, miosis, reflek cahaya +/+, Racoon eyes (-/-), Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik
Mata
(-/-)
Telinga Bentuk normal, sekret (-), cairan (-), jejas (-), otorrhea (-), battle sign (-/-)
Hidung Tidak ada deviasi, simetris, sekret (-), epistaksis (-), rhinorhea (-)
Mulut Bibir pucat (-), sianosis (-), kering (-)
JVP (dbn), Pembesaran kelenjar getah bening (-), deformitas (-/-), jejas (-/-), krepitasi (-/-), massa (-/-) ,
Leher
nyeri tekan (-)

Inspeksi : Simetris, jejas (-/-), tidak ada benjolan

Palpasi : krepitasi (-/-), nyeri tekan (-/-)
Paru-paru Perkusi : Sonor (+/+)
Aukultasi : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)

Inspeksi : Ictus cordis tak tampak

Palpasi : Kuat angkat
Jantung
Perkusi : Redup
Auskultasi : S1,S2 (reguler), Galop (-), murmur (-)

Inspeksi : datar, distended (-), darm contour (-), darm steifung (-), massa (-), jejas (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Abdomen Palpasi : Nyeri tekan (-), soufel (+), defans muscular (-)
Perkusi : Timpani (+), Meteorismus (-), shifting dullnes (-)
Ekstremitas Superior : tumor (-/-), edema (-/-), akral hangat (+/+), nyeri tekan
(-/-), deformitas (-/-), krepitasi (-/-)

Inferior : tumor (-/-), akral hangat (+/+), jejas (-/-), edema regio
cruris (+/-), nyeri tekan regio cruris (+/-), deformitas regio
cruris (+/-), krepitasi (sde/-)

Hip Inspeksi : deformitas (-), jejas (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), krepitasi (-)
 Anteroposterior compression : stabil
 Lateral compression : stabil
 Vertical shoring : tidak dilakukan

Genitalia Dalam batas normal

 STATUS LOKALIS
 Regio : Cruris dextra
 Look : Deformity (+) : Shortening (+), angulation (+), rotation (-)
Edema (+), Vulnus (-), oozing (-), fat bubble sign (-)
 Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi (sde)
Palpasi: a. dorsalis pedis (+), N. fibularis superficialis (+), N. plantar medialis (+),
N. fibularis profundus(+), n.plantaris lateralis
 Movement :
Active dan passive ROM :
dorso fleksi dan plantar fleksi  terbatas nyeri
fleksi dan ekstensi phalangeal  bisa
inversion-eversion  Terbatas nyeri
 Resume

Pasien perempuan 40 tahun datang ke UGD dengan keluhan nyeri pada tungkai
bawah kanan sejak setengah jam yang lalu sebelum mrs. Nyeri dirasakan terus menerus
tidak menjalar. Pasien mengatakan terpeleset di dapur saat berjalan dengan posisi kaki
kanan yang menumpu badan lalu terjatuh pada posisi duduk menyamping kekanan. Pasien
merasakan nyeri pada regio cruris dextra namun tidak didapati luka terbuka. Saat terjatuh
kepala pasien tidak terbentur, sadar, dan mengingat seluruh kejadian saat terjatuh namun
tidak mampu berjalan sendiri. Muntah (-), kejang (-), pusing (-), tidak ada cairan yang keluar
dari hidung (-), maupun telinga (-), mati rasa (-), kesemutan/kaki geringgingan (-), kejang (-).

Pemeriksaan fisik didapatkan GCS 456, tekanan darah 111/72 mmHg, HR 82x/menit, RR 22
x/menit, suhu 36,5ºC, SpO2 99%, akral hangat, CRT <2 detik, VAS Score 5. Status lokalis
Regio cruris dextra: Deformity (+): angulation (+), rotation (-), shortening (+). Edema (+),
Nyeri tekan (+), Krepitasi (sde), oozing (-).
 DIAGNOSA KERJA
Close fraktur cruris dextra
DIAGNOSA
BANDING
Fraktur os tibia
Fraktur os fibula
Dislokasi ankle joint
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Foto polos AP regio thoraks

Foto Polos AP dan Lateral Regio cruris

 HASIL LABORATORIUM
Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI       85.5
MCV fL 80.0-100.0
DARAH LENGKAP MCH 29.4 pg 27.0-34.0
Leukosit (WBC) 11.5 103/µL Pr : 3.6-11.0 MCHC 34.3 g/dL 32.0-36.0
HITUNG JENIS       RDW 11.8 % 11.5-14.5
Trombosit (Platelet) 210 ribu/mm3 150-440
- Neutrofil 74.4 % 40-70
MPV 7.9 fL 7.2-11.1
- Limfosit 18.3 % 25-35 FAAL HEMOSTATIS
- Monosit 4.7 % 4-6 • PT

- • APPT
Eosinofil 1.6 % 1-3
13.4 Detik 10.8-14.4
- Basofil 0.5 0-2
% 27.3 Detik 24-36
     
Eritrosit (RBC) 4.99 x106/µL Pr: 3.8-5.2
Hemoglobin (HGB) 14.7 g/dL Pr: 11.7-15.5 FUNGSI GINJAL
Hematokrit (HCT) 42.7 % 37.0-54.0 - Creatinin 0.75 mg/dl 0.6-1.1
- - BUN 12 mg/dl 4.6-23
GLUKOSA DARAH      
 Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
ELEKTROLIT  
Natrium 143.2  mmol/L 135-148
Kalium 3.89 mmol/L 3.50-5.30
Chlorida 108.2 mmol./L 98-107 

HEPATITIS MARKER
Non reaktif Non reaktif
HBsAg
FOTO POLOS PA REGIO THORAKS
 Identitas : Ny. Hermin
 Proyeksi : PA
 Kesimetrisan : simetris
 Kecukupan inspirasi : Kurang
 COR : Bentuk dan ukuran normal
 Aorta dan trakea normal
 Pulmo : Tidak tampak kelainan
 kedua sinus costophrenicus tajam
 Bone : Tampak normal
 Soft tissue: normal

 Kesimpulan: Foto thorax normal

FOTO POLOS

 Aligment: deformitas : shortening (+), rotasi (-),

angulasi (+)
 Bone : Tampak fraktur spiral komplit pada 1/3 distal diafise os
tibia kanan dengan displace segmen distal fraktur ke sisi lateral.
Tampak fraktur oblik komplit pada 1/3 distal diafise os fibula
kanan dengan displace segmen distal fraktur ke sisi medial. 

 Cartilage: penyempitan celah sendi (-)

 Soft tissue : Swelling (+)
 Diagnosa Definitif
Close fraktur spiral 1/3 distal os tibia destra (tchsene grade 0)
Close faktur oblik 1/3 distal os fibula dextra (tchsene grade 0)
PENATALAKSANAAN
-Inf. Ringer laktat 14 tpm

-Ketorolac 3x30 mg

-Pemasangan spaik 2 sisi

-Pemasangan Kateter urine

Konsul Sp.OT