Laporan Jaga

12 Januari 2023

Pembimbing:
dr.

Disusun oleh:
Theofanni Ari
Intan

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
2023
 IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Tn. S

Jenis kelamin : Pria
Usia : 57 tahun
Pekerjaan : swasta
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Alamat : Jl.
MRS : 12 Januari 2023
KELUHAN UTAMA

Sesak ±3 hari SMRS

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RSUD Dorys Silvanus dengan keluhan sesak nafas memberat
selama 3 hari. Sesak nafas terasa seperti.....

Pasien juga mengeluh ada batuk berdahak kurang lebih 1 bulan SMRS, dahak (+)
bening, batuk berdarah (-).
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat hipertensi (+)

• Riwayat Penyakit Jantung (-)
• Riwayat diabetes melitus (-)
• Riwayat asma disangkal
• Riwayat penyakit lambung (-)
• Riwayat sakit kuning (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat Keluhan serupa (-)

• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat ASMA (-)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat penyakit lambung (-)
• Riwayat sakit kuning (-)
 RIWAYAT KEBIASAAN, SOSIAL EKONOMI, DAN BUDAYA

Pasien gemar mengkonsumsi makanan bersantan dan berlemak

Pasien pernah merokok namun berhenti setelah sakit
Indeks brinkman : 20 x 20 = 400
 PEMERIKSAAN FISIK
01 02

KEADAAN UMUM KESADARAN

Tampak sakit sedang Compos mentis (E4V5M6)

03
04

TTV ANTROPOMETRI
TD : 172/99 mmHg
HR : 107 x/m BB: 50 kg
RR : 22 x/m TB: 150 cm
Suhu : 37,2 °C IMT: 22,2 kg/m2 (normal)
SpO2 : 98% dengan O2 NK 4lpm
 PEMERIKSAAN FISIK

Mata Telinga
Edema palpebra (-/-) Kelainan bentuk (-/-)
Konjungtiva anemis (+/+) Sekret (-/-)
Sklera ikterik (-/-) Nyeri tekan (-/-)
Pupil isokor (2mm/2mm)

Hidung Mulut
Sekret (-/-) Bibir pucat (-/-)
Deviasi septum (-) Sianosis (-/-)
Napas cuping hidung (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Leher

- KGB : Pembesaran KGB (-)

- Tiroid : Pembesaran kelenjar tiroid (-)
- JVP : 5+2 cm H20, reflux hepatojugular (-)
- Massa (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
THORAX :

PULMO Anterior Posterior

Inspeksi Kanan Simetris, massa(-), jejas (-), bekas operasi (-)
penggunaan otot bantu napas(-)
Kiri Simetris, massa(-), jejas (-), bekas operasi (-)
penggunaan otot bantu napas(-)
Palpasi Kanan Benjolan (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-)
fremitus vokal normal
Simetris, massa(-), jejas (-), bekas operasi (-)
penggunaan otot bantu napas(-)
Simetris, massa(-), jejas (-), bekas operasi (-)
penggunaan otot bantu napas(-)
Benjolan (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-)
fremitus vokal normal

Kiri Benjolan (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-) Benjolan (-) , nyeri tekan (-), krepitasi (-)
pengembangan simetris, vocal Fremitus normal pengembangan simetris, vocal Fremitus normal
 PEMERIKSAAN FISIK

PULMO Anterior Posterior

Perkusi Kanan redup redup
nyeri ketuk(-) nyeri ketuk(-)
Kiri Sonor Sonor
nyeri ketuk(-) nyeri ketuk(-)
Auskultasi Kanan Vesikuler (+) lemah, Vesikuler (+) lemah, Wheezing (-), Rhonki (+)
Wheezing(-), Rhonki (+)
Kiri Vesikuler (+), Wheezing(-), Vesikuler (+), Wheezing (-), Rhonki (-)
Rhonki (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak (-),
Palpasi :Ictus cordis teraba di ICS VI linea axillaris anterior sinistra
Perkusi : Batas jantung kiri ICS VI linea mid axillaris sinistra
Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
- aorta ics 2 parasternal dextra : S1S2 Tunggal
- pulmonal ics 2 parasternal sinistra : S1S2 tunggal
- trikuspid ics 4 parasternal sinistra : S1 S2 tunggal
- mitral apeks jantung ics VI axillaris anterior sinistra: S1S2 tunggal
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen Ekstremitas

Inspeksi : Tampak datar, asites (-) Superior : Akral hangat, CRT <2
caput medusa (-) detik, pucat (+/+), edema (-/-)
Auskultasi : Bising usus (+) 13x/m Inferior : Akral hangat, CRT <2
Palpasi : Hepar tidak teraba, lien tidak detik, pucat (+/+), edema (-/-)
teraba, nyeri tekan (-) murphy sign (-)
Perkusi :Timpani (+) di 9 regio
abdomen, shifting dullnes(-), undulasi (-)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
12/1/2023
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
HEMATOLOGI      

LEUKOSIT 6,48 10^3/ul 4.50-11.00

ERITROSIT 3.09 10^6/ul 4.00-6.00
HEMOGLOBIN 8.5 g/dl 13.0-16.0
HEMATOKRIT 24.9 % 26.0-50.0
TROMBOSIT 317 10^3/ul 150-400
MCV 91.3 Fl 86.0-110.0
MCH 30.6 Pg 26.0-38.0
MCHC 33.5 g/dl 31.0-37.0
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
 Kimia darah      
Glukosa sewaktu 374 Mg/dl <200

Ureum 126 Mg/dl 21-53

Creatinin 6.56 Mg/dl 0.7-1.5
Elektrolit Hasil   Satuan  Nilai rujukan
Na 134 mmol/dl 135-148mmol/L
K 4.1 mmol/dl 3,5-5,5mmol/L
Ca 1,03 mmol/dl 0.8-1.2
Hasil   Satuan  Nilai rujukan
Troponin I 0,03 <0,30
HbsAg Negatif
Negatif
PEMERIKSAAN RADIOLOGI (11/1/2023)
X-ray Thorak AP 11/1/2023:

• Suspek kardiomegali (LVH) .

• Bronchopneumonia bilateral.
• Effusi pleura kanan minimal dengan diafragma kanan
letak tinggi curiga hepatomegali ?

X-ray Thorak AP 06/1/2023:

• Terpasang DLC melalui subclavia kanan dengan tip setinggi
paravertebral CV T7 kanan kesan pada atrium
• Fibrosis pada lapangan atas kedua paru
• Kedua sinus dan diafragma tertutup opasitas
• Cor membesar, aorta normal
• Tulang-tulang intak
• Jaringan lunak sekitar kesan baik

Kesan :
- Terpasang DLC melalui subclavia kanan dengan tip setinggi
paravertebral CV T7 kanan kesan pada atrium
- Fibrosis kedua lapangan atas paru
- Cardiomegaly
- Efusi pleura bilateral
 Daftar Masalah

Anamnesis :
• Sesak

Pemeriksaan Fisik :
• Hipertensi : 170/99 mmHg
• Sesak : RR 25x, SpO2 98% dgn O2 NK 4Lpm

Pemeriksaan Penunjang :
• Anemia : Hb 8.5
• DM Type II : GDS 374
• Ur/Cr meningkat : 126/6,56

Foto thorax :
• Terpasang DLC melalui subclavia kanan dengan tip setinggi paravertebral CV T7 kanan kesan pada atrium
• Fibrosis kedua lapangan atas paru
• Cardiomegaly
• Efusi pleura bilateral
DIAGNOSIS KERJA

CKD stg V on HD
Efusi pleura
TB Paru
B20
Anemia
 TATALAKSANA

Tatalaksana IGD dr. Sp. P

STOPER OAT diteruskan
Inj. Ranitidin 2x50 mg
Inj. Frosemid 2x20 mg dr. Sp.PD
Duviral 2x1
Efavirenz 1x1
Asam Folat 3x1
Calos 3x1
Candesartan 1x8 mg 0-0-1
Adalat oros (nifedipin) 1x30 mg 1-0-0

R/ pasang IPC
TERIMA
KASIH

Paduan Praktis Klinis (PPK) dan Clinical Pathway (CP)

Penyakit Jantung dan. Pembuluh Darah Edisi Pertama.
Jakarta : Centra Communications;.