Laporan Kasus Sulit

Nama : Tn. G
Umur : 54 Th
MRS : 25/09/2021
Hari Rawatan : Ke 10
Dpjp : dr. Dewi Behtri Sp.P(K)
Diagnosis masuk :
- Tumor paru sinistra T4N3M1a Stage IVA
- Efusi pleura sinistra ec
malignancy
- Low intake
- Hipoalbumin
 Riwayat Perjalanan Penyakit
Keluhan Utama : Sesak napas
Keluhan Tambahan : nyeri dada, batuk, cepat lelah

Anamnesis
Pasien Rujukan RS malahayati bireun datang dengan keluhan sesak napas
yang dirasakan sejak 3 bulan dan memberat sejak 2 minggu ini. Sesak napas
memberat dengan aktifitas ringan, sesak napas tidak dipengaruhi cuaca dan
debu, sesak napas tidak disertai dengan suara mengi. Pasien mengeluhkan
batuk tidak berdahak sesekali, batuk berdarah disangkal. Demam tidak
dijumpai. Nyeri dada kiri dijumpai sejak 1 bulan ini dan memberat 1 minggu
ini. Nyeri dada kiri bagian bawah terlokalisir dan tidak menjalar, dada terasa
berat. Gatal di tenggorokan dikeluhkan pasien, suara serak dijumpai sejak 2
bulan ini. Penuruan berat badan berturut-turut dijumpai dalam 2 bulan ini.
Namun pasien tidak tahu berpa kg berat badannya turun, penurunan nafsu
makan dijumpai dan disertai sulit menelan 2 minggu ini. Lemas (+), gangguan
penciuman dan gangguan pengecapan disangkal. BAB dan BAK dalam Batas
normal
 RPD :
TB paru(-), Asma (-), DM (-), HT (-)
Riwayat dirawat di RS Malahayati (21-09-2021)

 RPO : OAT (-), inhaler (-), OAD (-) OAH (-)

Obat Rawatan di RS Jempa :
IVFD Aminofluid 1 fls / 24 jam
Inj Ceftriaxone 1 gr / 12 jam selama 5 hari
Inj ranitidine 1 amp/ 12 jam
Inj dexa methasone 1 amp / 8 jam
Nacetilsistein 3 x 1, Alprazolam 1 x 0,25 mg, curcuma 3 x 1

RKS : Pasien adalah seorang pekerja bengkel buruh harian.

sudah menikah. Riwayat merokok (+) 2 bungkus sehari selama
40 tahun dengan indeks brinkman berat .
 Riwayat alkohol (-)
 Pemeriksaan Fisik 25/09/2021 (H-1, IGD)

Vital sign :  Dada : Tdk tampak  Perut : datar, soepel,

KU : sedang venektasi bising usus terdengar
Kes : CM Axila: pembesaran KGB (-) normal.
TD : 124/70 mmHg,
Nadi : 87 x/i Jantung : BJ I-II normal,  Hati & limpa tidak teraba
RR : 26 x/i murmur(-), gallop (-)
Suhu : 37,0 0C  Ballotemen ginjal ka/ki tak
SpO2 : 97% room air  PARU teraba
TB : 165 cm Di slide berikutnya
BB : 50 kg  Alat kelamin : Tdk
IMT : 18,3 (underweigh) dievaluasi

 Kepala: Normochepal
Anggota gerak : Clubing
 Mata : anemis (-/-) ict
(-/-) finger (-) akral hangat,
 Lidah : stomatitis (-)
Pretibial edema (-)
 Leher : Pembesaran KGB
(-), TVJ 5-2 cmH2O,
venektasi (-)
 Pemeriksaan fisik paru
Inspeksi :
Asimetris kiri tertinggal, venektasi (-), pengunaaan otot bantu nafas (-) ,
retraksi iga (-),ekspirasi memanjang(-)

Palpasi Kanan Kiri

Lap. Paru Atas SF Kanan > SF kiri
Lap. Paru Tengah SF Kanan > SF kiri
Lap. Paru bawah SF Kanan > SF Kiri

Perkusi
Lap. Paru Atas Sonor redup
Lap. Paru Tengah Sonor redup
Lap. Paru Bawah Sonor redup
Auskultasi
Lap. Paru Atas Vesikuler (+), rh(-), wh (-) Vesikuler (menurun), rh(-), wh
(-)
Lap. Paru Tengah Vesikuler (+), rh(-), wh (-) Vesikuler (menurun), rh(-), wh
(-)
Lap. Paru Bawah Vesikuler (+), rh(-), wh (-) Vesikuler (menurun), rh(-), wh
 Laboratorium
25/10/2021 30/10/2021 03/10/2020 Rujukan
Hb 13,5 13,9 10,8 14-17
Ht 39 42 33 45-55
Erit 4,9 5,0 3,7 4,7-6,1
Leuko 14,6 12,7 10,7 4,5-10,5
Trom 976 247 558 150-450
MCV 79 85 88 80-100
MCH 28 28 29 27-31
MCHC 345 33 33 32-36
RDW 14,5 13,3 13,3 11,5-14,5
MPV 9,1 11,6 10,6 7,2-11,1
E/B/NB/NS/L/M 0 /0 /0 /90 /4 /6 0/1/0/69/14/16 5/1/0/67/18/9 0-6/0-2/2-6/

PT/ APTT 13,40 / 33,40

Na / K/ Cl 137 / 4,80 /98 135/4,4/98
Ur/Cr 58 / 0,50 13-43 0,67-1,17
KGD 155 124 (KGDS) 76 < 200
Albumin 3,30 3,21 2,25 3,5-5,2
Pemeriksaan lab lainnya (30/09/2021)

• Swab antigen 25 -09-2021 : Negatif

• Swab PCR 30-09-2021 : Negatif
• HbSAg non reaktif
Foto thorax 22/09/2021 Foto thorax 24/09/2021 Foto thorax 30/09/2021

• Perselubungan homogen • Perselubungan

• Perselubungan homogen paru kiri
paru kiri homogen paru kiri
• kesan : Efusi pleura sinistra massive
• kesan : -Efusi pleura Sinistra • kesan : -Efusi pleura
massive Sinistra massive
 Pemeriksaan Penunjang
28/09/2021

- Kesan Sinus
Takikardia
• Echocardiografi (28/09/21)
 CT Scan thoraks (29/09/2021)

Kesan : Kolaps separuh paru kiri disertai massa inhomogen luas di dalamnya yang mengobstruksi
main bronkus kiri menempel dengan arcus aorta descendents, broncus pulmonalis dan pleura
pars mediastinal kiri dan menekan fassa pulmonalis kiri serta mendesak pangkal main
pulmonary artery kiri, lympadenophaty pada subclavikular kanan kiri paratrakeal kanan kiri, sub
carina, hidropneumothorak kiri, tumor paru kiri sesuai T4N3MIa, pneumatocelle pada segmen
satu paru kanan, deep emphysema lateral hemithoraks kiri, spondylosis thoracalis
Hasil Bronchoscopy (1/10/2021)
• Kesan : Massa paru kiri belum
dapat disingkirkan
 Pemeriksaan penunjang lain

Kultur Cairan Pleura (29/09/21) Sitologi Cairan Pleura 27/09/21

• Kesimpulan : C2 negatif for • Susul hasil

Malignancy proses radang
kronik non spesifik

Sitologi BAL 1/10/2021

• Kesimpulan : negative
smear
Sitologi Cairan Pleura 29/9/2021
 Konsul Kardiologi
(25/09/21)
• Tumor paru kiri Saran
• Efusi pleura sinistra • Echocardiography
• Kardiomiopati pro
evaluasi
• Toleransi tindakan
bronkhoskopi resiko
sedang
 Konsul Anestesi
(30/09/21)
• Tumor paru kiri Saran :
• Efusi pleura sinistra • ASA III
• Susul hasil ct-scan
• Koreksi trombosit
target 150-450
• Post Bronkoscopi Back
UP ICU
Konsul ICU (30/09/21)

• Tumor paru kiri Saran :

• Efusi pleura sinistra • ACC rawatan Post
Tindakan di ICu
LAPORAN WSD
 DIAGNOSIS & TATALAKSANA
Planing terapi :
Diagnosis Kerja :
- Tumor paru kiri jenis ? • O2 2-4 lpm n.c
T4N3MIa stage IVa • IVFD Nacl 0,9% 10gtt/i
- Efusi pleura sinistra on wsd • Drip Aminofluid 1 fls /24 jam
ec Malignancy, infeksi • Inj. Omeprazole 40mg/24jam
- Low intake
- Hipoalbumin • Inj Cefoperazone 1gr/12jam
• Paracetamol 3 x 1 po
• Codein 3 x 10 mg po
• Curcuma 3 x 1 po
• Diet MB 1700Kkal/40gram protein
+ ekstra putih telur
 DIAGNOSIS & TATALAKSANA
Planing Diagnostik : Planing Evaluasi :
Cek darah rutin, Gds, elektrolit, pt/ - Evaluasi Klinis
aptt, HbSag, Ur/ Cr, SGOT/ SGPT - Evaluasi WSD
Foto thorak evaluasi
USG Thoraks
CT scan thoraks K/nk
TTNA USG CT Guide
Bronchoscopy (sudah dilakukan)
Pleurodesis
Pleuroskopi
Konsul Gizi Klinik
 FOLLOW UP
TGL S O A P
Sesak napas Vital Sign - Diet MB - Foto thorak
Diagnosis Kerja
Batuk sesekali  Sens : CM 1700Kkal/40gram - USG Thoraks
Nyeri dada  TD : 120/70 mmhg : protein + ekstra - CT scan
Sulit tidur  HR : 82 x/i - Tumor paru kiri putih telur thoraks K/nk
terlentang  RR : 20 x/i jenis ? T4N3MIa - IVFD Nacl 0,9% - TTNA USG CT
suara serak (+) T : 36,2 0C stage IVa 10gtt/i Guide
 SPO2 : 96% room air - Efusi pleura - O2 2-4 lpm n.c - Bronchoscopy
 SPO2 : 99% O2 NK 2l/i - Drip Aminifluid - terPasang
 NRS : 3 sinistra on wsd - Inj. Omeprazole
ec Malignancy 40mg/24jam WSD
PF Paru: - Low intake - Inj Cefoperazone
Total volume
I : Asimetris 1gr/12jam
hemithoraks kiri - Paracetamol 3 x 900 cc warna
tertinggal 1 po
25/09/2021

Xantocrom
P : sf kanan > sf kiri - Codein 3 x 10 mg
P : redup /sonor po undulasi (+) dan
H1

A : Ves (̀-/+) ,Rh (-/-), - Curcuma 3 x 1 po

Bubble (-)
Wh (-/- )
 FOLLOW UP
TGL S O A P

Sesak napas (-) Vital Sign Diagnosis Kerja

- Diet MB -USG thoraks
Nyeri dada (+)  Sens : CM 1700Kkal/40
suara serak (+)  TD : 110/70 mmhg : gram protein - CT Scan
 HR : 78 x/i - Tumor paru kiri + ekstra
thoraks K/NK
 RR : 20 x/i jenis ? T4N3MIa putih telur
T : 36,8 0C stage IVa - IVFD Nacl -TTNA USG
 SPO2 : 96% room air - Efusi pleura 0,9% 10gtt/i
Guide
 NRS : 3 - O2 2-4 lpm
sinistra on wsd n.c -Bronkhoskopi
PF Paru: ec Malignancy - Drip
- Low intake - USG thoraks
I : Asimetris Aminifluid
hemithoraks kiri - Inj. -Pasang WSD
tertinggal Omeprazole
26/09/2021

Total volume
P : sf kanan > sf kiri 40mg/24jam
P : redup /sonor - Inj 1070 cc warna
H2

A : Ves (̀-/+) ,Rh (-/-), Cefoperazon

Wh (-/- ) e 1gr/12jam Xantocrom
- Paracetamol undulasi (+) dan
3 x 1 po Bubble (-)
- Codein 3 x
10 mg po
- Curcuma 3 x -Siitologi CP
1 po
 FOLLOW UP
TGL S O A P
Batuk tidak Vital Sign
Diagnosis Kerja Diet MB -USG thoraks
berdahak  Sens : CM
suara serak (+)  TD : 112/78 mmhg : 1700Kkal/40gram - CT Scan
 HR : 111 x/i - Tumor paru kiri protein + ekstra thoraks K/NK
 RR : 20 x/i jenis ? T4N3MIa
T : 36,2 0C stage IVa putih telur -TTNA USG
 SPO2 : 94% room air - Efusi pleura IVFD Nacl 0,9% Guide
 NRS : 3
sinistra on wsd 10gtt/i -Bronkhoskopi
PF Paru: ec Malignancy
- Low intake O2 2-4 lpm n.c -Konsul kardio
I : Asimetris
hemithoraks kiri Drip Aminifluid echocardiogr
tertinggal Inj. Omeprazole
P : sf kanan > sf kiri aphy
P : redup /sonor 40mg/24jam - USG thoraks
27/09/2021

A : Ves (̀-/+) ,Rh (-/-), Inj Cefoperazone

Wh (-/- ) -Pasang WSD
H3

1gr/12jam Total volume

Paracetamol 3 x 1 1670 cc warna
po Xantocrom,
Codein 3 x 10 mg undulasi (+) dan
po Bubble (-)
Curcuma 3 x 1 po
Lactulac syr 3 x C1 -Sitologi CP
 FOLLOW UP
TGL S O A P
Nyeri dada Vital Sign Diagnosis Kerja Diet MB -USG thoraks
berkurang  Sens : CM
suara serak (+)  TD : 133/87 mmhg : 1700Kkal/40gram - CT Scan
 HR : 113 x/i - Tumor paru kiri protein + ekstra thoraks K/NK
 RR : 20 x/i jenis ? T4N3MIa
T : 36,2 0C stage IVa putih telur -TTNA USG
 SPO2 : 95 % room air - Efusi pleura IVFD Nacl 0,9% Guide
 NRS : 4
sinistra on wsd 10gtt/i -Bronkhoskopi
PF Paru: ec Malignancy
- Low intake O2 2-4 lpm n.c Echocardiograp
I : Asimetris
hemithoraks kiri Drip Aminifluid 28-10-21
tertinggal
Inj. Omeprazole - USG thoraks
P : sf kanan > sf kiri
P : redup /sonor 40mg/24jam -Pasang WSD
28/09/2021

A : Ves (̀-/+) ,Rh (-/-),

Wh (-/- ) Inj Cefoperazone Total volume
H4

1gr/12jam 1830 cc warna

Paracetamol 3 x 1 Xantocrom
po undulasi (+)dan
Codein 3 x 10 mg Bubble (-)
po
Curcuma 3 x 1 po -Sitologi CP 27-
Lactulac syr 3 x C1 9-21
 FOLLOW UP
TGL S O A P
Tidur lebih Vital Sign
Diagnosis Kerja Diet MB -USG thoraks
nyaman  Sens : CM
Nyeri dada  TD : 103/73 mmhg : 1700Kkal/40gram - CT Scan
berkurang  HR : 105 x/i - Tumor paru kiri protein + ekstra thoraks K/NK
suara serak (+)  RR : 20 x/i jenis ? T4N3MIa
T : 36,5 0C stage IVa putih telur 29-9-21
 SPO2 : 96% room air - Efusi pleura IVFD Nacl 0,9% -TTNA USG
 NRS : 4
sinistra on wsd 10gtt/i Guide
PF Paru: ec Malignancy
I : Asimetris - Low intake O2 2-4 lpm n.c -Bronkhoskopi
hemithoraks kiri Drip Aminifluid Echocardiograp
tertinggal
P : sf kanan > sf kiri Inj. Omeprazole 28-10-21
P : redup /sonor 40mg/24jam - USG thoraks
29/09/2021

A : Ves (̀-/+) ,Rh (-/-), Inj Cefoperazone -Pasang WSD

Wh (-/- )
H5

1gr/12jam Total volume

Paracetamol 3 x 1 2230 cc
po undulasi (+) dan
Codein 3 x 10 mg Bubble (-)
po xantocrom
Curcuma 3 x 1 po -Siitologi CP 27-
Lactulac syr 3 x C1 9-21
 FOLLOW UP
TGL S O A P
Sesak napas Vital Sign Diagnosis Kerja Diet MB -USG thoraks
berkurang  Sens : CM
Nyeri dada  TD : 119/79 mmhg : 1700Kkal/40gram - CT Scan
berkurang  HR : 111 x/i - Tumor paru kiri protein + ekstra thoraks K/NK
suara serak (+)  RR : 20 x/i jenis ? T4N3MIa
T : 36 0C stage IVa putih telur -TTNA USG
 SPO2 : 97% room air - Efusi pleura IVFD Nacl 0,9% Guide
 NRS : 3
sinistra on wsd 10gtt/i -Bronkhoskopi
PF Paru: ec Malignancy
- Low intake O2 2-4 lpm n.c -Echocardiograp
I : Asimetris
hemithoraks kiri - Hipoalbumin Drip Aminifluid 28-10-21
tertinggal
Inj. Omeprazole -swab PCR 29-9-
P : sf kanan > sf kiri
P : redup /sonor 40mg/24jam 21 : negatif
A : Ves (̀-/+) ,Rh (-/-),
Inj Cefoperazone - USG thoraks
30/09/2021

Wh (-/- )
1gr/12jam -Pasang WSD
H6

Paracetamol 3 x 1 Total volume

po 2910 cc
Codein 3 x 10 mg undulasi (+) dan
po Bubble (-)
Curcuma 3 x 1 po
Lactulac syr 3 x C1 -Sitologi CP 27-
9-21
 FOLLOW UP
TGL S O A P
Sesak napas Vital Sign Diagnosis Kerja Diet MB -USG thoraks
berkurang  Sens : CM
Nyeri dada  TD : 119/81 mmhg : 1700Kkal/40gram - CT Scan
berkurang  HR : 107 x/i - Tumor paru kiri protein + ekstra thoraks K/NK
suara serak (+)  RR : 20 x/i jenis ? T4N3MIa
T : 36,5 0C stage IVa putih telur terlampir
 SPO2 : 98% room air - Efusi pleura IVFD Nacl 0,9% -TTNA USG
 NRS : 4
sinistra on wsd 10gtt/i Guide
PF Paru: ec Malignancy,
- Low intake O2 2-4 lpm n.c -Bronkhoskopi
I : Asimetris
hemithoraks kiri - Hipoalbumin Drip Aminifluid terlampir
tertinggal
Inj. Omeprazole -Echocardiograp
P : sf kanan > sf kiri
P : redup /sonor 40mg/24jam 28-10-21
A : Ves (̀-/+) ,Rh (-/-),
Inj Cefoperazone
01/01/2021

-terlampir
Wh (-/- )
1gr/12jam - USG thoraks
H7

Paracetamol 3 x 1 -Pasang WSD

po Total volume
Codein 3 x 10 mg 2930 cc
po xantocrom
Curcuma 3 x 1 po undulasi (+) dan
Lactulac syr 3 x C1 Bubble (-)
-Sitologi CP 27-
9-21
 FOLLOW UP
TGL S O A P
Sesak napas Vital Sign Diagnosis Kerja Diet MB -USG thoraks
Batuk seskali  Sens : CM
Nyeri dada  TD : 120/70 mmhg : 1700Kkal/40gram - CT Scan
suara serak (+)  HR : 82 x/i - Tumor paru kiri protein + ekstra thoraks K/NK
 RR : 20 x/i jenis ? T4N3MIa
T : 36,2 0C stage IVa putih telur terlampir
 SPO2 : 98% room air - Efusi pleura IVFD Nacl 0,9% -TTNA USG
 NRS : 3
sinistra on wsd 10gtt/i Guide
PF Paru: ec Malignancy,
- Low intake O2 2-4 lpm n.c -Bronkhoskopi
I : Asimetris
hemithoraks kiri - Hipoalbumin Drip Aminifluid terlampir
tertinggal
Inj. Omeprazole -Echocardiograp
P : sf kanan > sf kiri
02/10/2021

P : redup /sonor 40mg/24jam 28-10-21

A : Ves (̀-/+) ,Rh (-/-),
Inj Cefoperazone - USG thoraks
H8

Wh (-/- )
1gr/12jam -Pasang WSD
Paracetamol 3 x 1 Total volume
po 3510 cc
Codein 3 x 10 mg xantocrom
po -Sitologi CP 27-
Curcuma 3 x 1 po 9-21
Lactulac syr 3 x C1
 FOLLOW UP
TGL S O A P
Sesak napas Vital Sign Diagnosis Kerja Diet MB -USG thoraks
Batuk seskali  Sens : CM
Nyeri dada  TD : 120/70 mmhg : 1700Kkal/40gram - CT Scan
suara serak (+)  HR : 82 x/i - Tumor paru kiri protein + ekstra thoraks K/NK
 RR : 20 x/i jenis ? T4N3MIa
T : 36,2 0C stage IVa putih telur terlampir
 SPO2 : 98% room air - Efusi pleura IVFD Nacl 0,9% -TTNA USG
 NRS : 3
sinistra on wsd 10gtt/i Guide
PF Paru: ec Malignancy,
- Low intake O2 2-4 lpm n.c -Bronkhoskopi
I : Asimetris
hemithoraks kiri - Hipoalbumin Drip Aminifluid terlampir
tertinggal
Inj. Omeprazole -Echocardiograp
P : sf kanan > sf kiri
P : redup /sonor 40mg/24jam 28-10-21
A : Ves (̀-/+) ,Rh (-/-),
Wh (-/- ) Inj Cefoperazone - USG thoraks
1gr/12jam -Pasang WSD
03/10/2021

Paracetamol 3 x 1 Total volume

po 3610 cc
H9

Codein 3 x 10 mg xantocrom
po Dengan
Curcuma 3 x 1 po produksi per 24
Lactulac syr 3 x C1 jam 100 cc
undulasi (+) dan
Bubble (-)
-Sitologi CP 27-
9-21
 FOLLOW UP
TGL S O A P
Sesak napas Vital Sign Diet MB -USG thoraks
Diagnosis Kerja
Batuk seskali  Sens : CM 1700Kkal/40gram - CT Scan
Nyeri dada  TD : 120/70 mmhg : protein + ekstra thoraks K/NK
suara serak (+)  HR : 82 x/i - Tumor paru kiri putih telur terlampir
 RR : 20 x/i jenis ? T4N3MIa IVFD Nacl 0,9% -TTNA USG
T : 36,2 0C stage IVa 10gtt/i Guide
 SPO2 : 98% room air - Efusi pleura O2 2-4 lpm n.c -Bronkhoskopi
 NRS : 3 Drip Aminifluid terlampir
sinistra on wsd Inj. Omeprazole -Echocardiograp
PF Paru: ec Malignancy, 40mg/24jam 28-10-21
I : Asimetris - Low intake Inj Cefoperazone - USG thoraks
hemithoraks kiri - Hipoalbumin 1gr/12jam -Pasang WSD
tertinggal Paracetamol 3 x 1 Total volume:
04/10/2021

P : sf kanan > sf kiri po 3610

H10

P : redup /sonor Codein 3 x 10 mg produksi /24

A : Ves (̀-/+) ,Rh (-/-), po jam 100 cc
Wh (-/- ) Curcuma 3 x 1 po undulasi (+) dan
Lactulac syr 3 x C1 Bubble (-)
IVFD Plasbumin 1 -Siitologi CP 27-
flsh/24 jam 9-21
 Masalah
• Bagaimana tatalaksana selanjutnya pada
pasien ini?
 Tumor Paru

• Tumor paru adalah semua penyakit keganasan di paru,

mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri
(primer) atau penyakit kegansan di paru berasal dari
epitel bronkus.

• Tumor paru adalah pertumbuhan sel yang tidak normal

yang terjadi pada sel paru-paru. Pertumbuhan itu bisa
menjalar ke organ-organ sekitarnya sehingga sel-sel
disekitarnya fungsinya menurun bahkan ada yang
merusak jaringannya
Type Lung Canser
Terima kasih