Laporan Kasus Harian

Tanggal : 8 Juli 2017

PPDS jaga : dr. Sahat, dr. Alan, dr. Anita, dr. Ghamal
DPJP : dr. Syamsul Bihar, Sp. P

Diagnosis sementara :
Hidropneumotoraks Sinistra ec Terduga TB Paru
 Data Pribadi Pasien
• Nama : Tn. SH
• Umur : 37 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Pekerjaan : Pemasang tenda
• Suku : Melayu
• Agama : Islam
• Alamat : Kisaran
 Anamnesis
Laki-laki, 37 tahun, datang dengan keluhan utama sesak
napas sejak 2 bulan ini, memberat 3 minggu ini, sesak
semakin bertambah bila OS melakukan aktifitas. Napas
berbunyi (-), riwayat napas berbunyi (-).
Batuk (+) sejak 2 bulan ini, dan memberat dalam 2 minggu
ini. Dahak (+), warna putih, volume ± 1 sendok makan/ kali
batuk, bau (-), dan OS batuk kuat selama 1 minggu ini.
Batuk darah (-), riwayat batuk darah (-).
Nyeri dada (+), pada dada kiri dialami OS 1 bulan ini, nyeri
bersifat seperti ditusuk-tusuk, dengan VAS : 5, penjalaran
(-)
Demam (-), riwayat demam (+) sejak 2 bulan yang lalu,
demam tidak terlalu tinggi.
Penurunan nafsu makan (+) dengan penurunan berat
badan sebanyak 4 kg dalam 2 bulan ini, keringat
malam (+)
Riwayat merokok (+) selama 22 tahun dengan 16
batang/hari.
Riwayat HT (-). Riwayat DM Tipe 2 (+) dialami OS 2
bulan yang lalu dengan Gula darah sewaktu sekitar
500-an. Riwayat konsumsi OAT (-).
 VITAL SIGN DI IGD
 Kesadaran : CM
 TD : 120/70 mmHg
 Pols : 115 x /i , (t/v cukup, reguler)
 RR : 30x / i
 Temp : 36,5⁰C axilla
 Nyeri : VAS 5
 SpO2 : 98 % dengan Nasal kanul terapasang
 KU/KP/KG : sedang/sedang/underweight
 • Kepala
PEMERIKSAAN FISIK
: tdk tampak deformitas.
• Mata/telinga/hidung/mulut : pupil (isokor) ,ikterik (-) ,ptosis
(-) ,miosis (-) , anemia (-)
• Leher :tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid,
pembesaran KGB (-), tek.vena jugular R-2 cmH2O.
• Toraks
Anterior Posterior
Inspeksi Statis : Simetris Statis : Simetris
Dinamis : Asimetris, kesan ketinggalan Dinamis : Asimetris, kesan ketinggalan
bernapas dada kiri bernapas dada kiri
Vena Kolateral (-), Venektasi (-) Vena Kolateral (-), Venektasi (-)

Palpasi Fremitus kiri < kanan Fremitus kiri < kanan

Perkusi Beda di lap. Paru kiri Beda di lap. Paru kiri

SP : menghilang lap. paru kiri SP : menghilang lap. paru kiri

Auskultasi ST: ronki (+/-), wheezing (-/-) ST: ronki (+/-), wheezing (-/-)
• Abdomen
Hepar / lien / Renal : tidak teraba
• Ekstremitas
Atas : sianosis (-/-) ,HPOA (-/-) ,Clubbing
finger (-/-), nicotine staining (-/-)
Tremor (-/-), edema (-/-)
Bawah : sianosis (-/-) ,HPOA (-/-) ,Clubbing
finger (-/-), tremor (-/-) edema (-/-)
 LABORATORIUM DI RSUP HAM
Tanggal 08/07/2017 RUJUKAN
HGB 9.1 g/dL 13-18 g%
WBC 28,08 x 103/mm³ 4,0-11,0 x 103/mm³
RBC 3,63 x106/mm³ 4,5-6,5 x 106/mm³
Hematokrit 25 % 39-54 %
PLT 668 x 10³/mm³ 150.000-450.000
Neutrofil absolut 23,31 2,7-6,5
Limfosit absolut 1,20 1,5-3,7
Monosit absolut 3,43 0,2-0,4
Eosinofil absolut 0,08 0-0,10
Basofil absolut 0.06 0-0,10
KGD Sewaktu 347 mg/dl <200
BUN/Ureum/ 13/ 28 / 0.77 mg/dL 9-21/19-44 / 0,70 – 1.30
Kreatinin
Na/K/Cl 105/4.0/87 mEq/L 135-155/3,6-5,5/96-106

Kesan Anemia + Leukopenia + Trombositosis

 LABORATORIUM di RSUP HAM:

Tanggal : 08/07/17 fi O2 : 0,24 Normal

pH 7.470 7,35 – 7,45
pCO2 31.0 mmHg 38 – 42
pO2 145.0 mmHg 85 – 100
Bikarbonat(HCO3) 22.6mmol/L 22 – 26
Total CO2 23.6mmol/L 19 – 25
BE -0.3 mmol/L (-2) – (+2)
Saturasi O2 99.0% 95 - 100

Kesan : Alkalosis Respiratorik dengan Hiperoksemia

Foto Toraks PA Erect di RSUP. H. Adam Malik 08/07/17
Posisi PA Erect
Posisi pasien simetris

Inspirasi Inspirasi maksimal

 Iga anterior memotong diaf pd iga ke – 5
 Iga posterior memotong diaf pd iga ke – 7

paparan thdp KV cukup

radiasi rontgen

Trakea Terdorong kearah kanan

Klavikula Normal, ‘V’ shaped, tdk tampak fraktur

Skapula Tidak tampak superposisi

Tulang Tidak tampak fraktur

Paru Tampak gambaran Air fluid level (+) di lapangan paru kiri
Tampak gambaran Pleura Line di lapangan paru kiri
Corakan paru kiri avaskular
Konsolidasi homogen di lapangan tengah s/d bawah paru
kiri

Jantung CTR < 50%

Diafragma Kanan : sudut kostofrenikus lancip

Kiri : sudut kostofrenikus tumpul.
Diafragma kanan : dome shape.
Foto Toraks Lateral di RSUP HAM
08/07/2017
Kesan : tampak
gambaran air fluid level
di lapangan tengah paru
kiri
USG Toraks RSUP HAM 08/07/2017
• Dilakukan USG Toraks
pada Transpleenic view
dijumpai gambaran
anechoic di ICS V LMAS

• Pada USG Toraks

Transversal View
dijumpai gambaran
anechoic di ICS V LMAS
Pungsi Pleura RSUP HAM 08/07/2017
• Telah dilakukan proof
punctie di ICS V LMAS
didapati udara (+),
cairan (+) warna serrous
sebanyak 20 cc, tekanan
(+)
 Analisa Cairan Pleura RSUP HAM
08/07/2017
Analisa Cairan Pleura 08/07/2017 Rujukan
Warna Kuning jernih
Total Protein 5.2 g/dl Transudat <3 g/dl
Eksudat >3 g/dl
LDH 649 U/L Transudat <200 U/L
Eksudat >200 U/L
Glukosa 260 mg/dL 55 – 140
pH 8 7–8
Jumlah WBC 1,442 x 103
Jumlah RBC 0,001 x 106
Hitung Sel Kesan: eksudat kronis
•MN Sel 69,6 %
•PMN Sel 30,4 %
Pemasangan Toraks Drain 09/07/2017
• Dilakukan pemasangan toraks drain di ICS V
LMAS dengan Throcard 24, didapati undulasi
(+) 4 cm, buble continous selanjutnya buble
menjadi buble intermitten, cairan (+) warna
serrous dengan volume cairan 1000 cc. Mesin
pasif.
EKG RSUP H.ADAM MALIK 08/07/2017

• Kesan : Sinus Ritmis

 KEADAAN UMUM SAAT MASUK
RUANGAN RSUP HAM
 Kesadaran : CM
 TD : 110/70 mmHg
 Pols : 97 x / reguler,(t/v cukup,reguler )
 RR : 26 x / i
 Temp : 36,5º C axila
 Nyeri : VAS 5
 SpO2 : 99 % dengan Nasal Kanul terpasang
 KU/KP/KG : sedang/sedang/underweight
 • Kepala
PEMERIKSAAN FISIK
: tdk tampak deformitas.
• Mata/telinga/hidung/mulut : pupil (isokor) ,ikterik (-) ,ptosis
(-) ,miosis (-) , anemia (-)
• Leher :tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid,
pembesaran KGB (-) , tek.vena jugular R-2 cmH2O.
• Toraks

Anterior Posterior
Inspeksi Statis : Simetris Statis : Simetris
Dinamis : Asimetris, kesan ketinggalan Dinamis : Asimetris, kesan ketinggalan
bernapas dada kiri bernapas dada kiri
Vena Kolateral (-), Venektasi (-) Vena Kolateral (-), Venektasi (-)

Palpasi Fremitus kiri < kanan Fremitus kiri < kanan

Perkusi Beda di lap. Paru kiri Beda di lap. Paru kiri

SP : menghilang lap. paru kiri SP : menghilang lap. paru kiri

Auskultasi ST: ronki (+/-), wheezing (-/-) ST: ronki (+/-), wheezing (-/-)
 Diagnosis Banding:

1. Hidropneumotoraks Sinistra ec Terduga TB Paru +

DM tipe II
2. Abses Paru Kiri + DM tipe II

Diagnosis Kerja:
Hidropneumotoraks Sinistra ec Terduga TB Paru
+ DM tipe II
 RENCANA PENJAJAKAN
• Mikrobiologi sputum
- DS : BTA3x, Bakteri Gram +/-, jamur
- kultur sputum: Bakteri/ST, RT, jamur
• Mikrobiologi cairan pleura
- DS : BTA3x, Bakteri Gram +/-, jamur
- kultur cairan pleura: Bakteri/ST, RT, jamur
• Konsul divisi Infeksi
• Foto Toraks post pemasangan WSD
• Konsul Endokrinologi
Terima Kasih
 Follow Up Cairan Pleura 09/07/2017
• Undulasi : 4 cm
• Buble : continous
• Posisi cairan dalam tabung : 1000 cc
• Produksi cairan/24 jam : -

Follow Up Cairan Pleura 10/07/2017

• Undulasi :
• Buble : intermitten
• Posisi cairan dalam tabung :
• Produksi cairan/24 jam :