MINICEX PARU

ASMA BRONKIAL DENGAN

EKSASERBASI
AKUT+CAP+HIPERTENSI GRADE I
Oleh:
Rio Akbar Velayati, S. Ked
I4A012051
Pembimbing:
dr. Ali Assagaf, Sp.P(K), FISR 1
DEPARTEMEN/KSM PULMONOLOGI
DAN KEDOKTERAN RESPIRASI
FAKULTAS KEDOKTERAN ULM/RSUD ULIN
BANJARMASIN
Juni, 2021
 IDENTITAS
Nama : Ny. R
PASIEN
Usia : 50 tahun
Agama : Islam
Suku : Banjar
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Tatah Layap, Kab Banjar
MRS : 15 Juni 2021
RMK : 1-34-25-52

2
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang :

KU : Sesak Nafas

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 8 jam SMRS, sesak nafas muncul secara tiba tiba serta dirasakan pasien terus-menerus
dan semakin memberat. Pasien merasakan nafas pendek dan cepat sesak dirasakan setelah melakukan aktivitas. Sesak nafas disertai dengan
suara ngik-ngik serta sesak tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi. Sesak dirasakan terutama bila pasien kelelahan karna banyak aktivitas.
Sesak dirasakan semakin memberat pada malam hari terutama pada saat udara dingin, sesak tidak berkurang dengan posisi setengah duduk
maupun duduk.

sebelumnya pasien juga sering mengalami sesak sejak usia 37 tahun. Pasien sempat dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama
sekitar 2 tahun yang lalu pasien mengaku rutin mengonsumsi obat salbutamol dan dexametason. Pasien memiliki riwat asma, riwayat alergi
dingin. Pasien menyangkal adanya keluhan demam, batuk pilek, mual, muntah, dan diare.

3
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Keluarga :

pasien tidak mengetahui

Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan :

Pasien tinggal bersama suaminya disebuah rumah yang terletak di daerah pegunungan. Sumber air yang digunakan untuk MCK adalah
air sungai. Ventilasi rumah baik. Di lingkungan tempat tinggal pasien tidak terdapat pabrik, pertambangan, dan jauh dari tempat pembuangan
sampah. Riwayat konsumsi alkohol ataupun merokok disangkal.

4
PEMERIKSAAN FISIK
21/06/2021
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
TD : 150/90 mmHg Kesadaran : Composmentis

RR : 20 kali/menit room air GCS : E4V5M6

Nadi : 85 kali/menit, reguler, kuat angkat Berat Badan : 58 kg

Toax : 36,4 oC Tinggi Badan : 160 cm

SpO2 : 98% room air Status Gizi : IMT : 22,7 Normal

5
PEMERIKSAAN FISIK
21/06/2021 I : Turgor kulit cepat kembali, rash (-), ptekie (-), kering (-), ikterik (-), hematom (-), kuku utuh dalam batas normal, rambut terdistribusi
merata, tidak rapuh dan tidak mudah rontok.
KULIT & RAMBUT
P : Nodul (-), atrofi (-), sklerosis (-)

I : Bentuk normosefali, alopesia (-), benjolan (-), bekas trauma (-), kemerahan (-),

P : Pembesaran KGB dan tiroid (-), deviasi trakea (-)

KEPALA & LEHER
A : Bruit (-)

Px: JVP= 5+0 cm H2O, kaku kuduk (-), hepatojugular reflux (-)

I : Serumen (+/+) minimal, sekret (-/-), tanda infeksi (-/-), darah (-/-)
TELINGA
P : Nyeri mastoid (-/-), massa (-)

I : Mukosa hidung merah muda, deviasi septum (-), sekret minimal dalam batas normal, perdarahan (-), polip (-)
HIDUNG
P : Nyeri tekan (-)

I : Bibir sianosis (-), atrofi papil lidah (-), ulkus (-), pembesaran tonsil (-), candidiasis oral (-), stomatitis(-) gigi lengkap
RONGGA MULUT
P : Nyeri (-), massa (-)
6
 PEMERIKSAAN FISIK
21/06/2021
MATA
I : Konjungtiva pucat (+), sklera ikterik (-), ptosis (-), RCL RCTL (+/+), isokor 3/3 mm, lapang pandang
normal
I : Bentuk dada normal, gerakan dinding simetris, respirasi reguler, benjolan (-), peradangan (-)

P : Fremitus fokal simetris tidak ada peningkatan, nyeri tekan (-), emfisema subkutis (-)
P : Sonor di kedua lapang paru , batas paru-hepar di ICS V linea midclavicularis dextra, batas paru-gaster
TORAKS di ICS 6 linea axilaris anterior sinistra
A : Suara nafas bronco vesikuler di kedua lapang paru
Ronkhi ( - / - ) Wheezing ( - / - ) Vesikuler ( + /+ )
(-/-) (-/-) ( + /+ )
(-/-) (-/-) (+/+)
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis teraba kuat angkat di ICS V linea midclavicularis sinistra, thrill (-)

Jantung P : Batas kiri: ICS V linea midclavicularis sinistra

Batas kanan: ICS V linea parasternalis dextra
Pinggang jantung: ICS III linea parasternalis sinistra
A : S1 dan S2 tunggal, reguler, bunyi jantung tambahan (-)

7
Pemeriksaan 15 Juni 19 Juni Nilai Rujukan Nilai
Pemeriksaan 15 Juni 19 Juni
HEMATOLOGI Rujukan
KIMIA Pemeriksaan
Hb (g/dL) 13.9 14.0 14.0-18.0
GDS
DIABETES
164 - <200.00
Laboratorium
Leu (ribu/uL) 14.5 17.1 4.0-10.5 HATI DAN PANKREAS

Eritro (juta/uL) 4.67 4.66 4.10-6.00

Albumin - - 3.5-5.2
SGOT 28 21 5-34
Hematokrit (%) 42.4 41.2 42.0-52.0 SGPT 21 18 0-55
GINJAL
Trombosit (rb/ul) 280 307 150-450
Ureum (mg/dl) 28 34 0-50
RDW-CV (%) 13.4 13.0 12.1-14.0 Kreatinin(mg/dl) 0,54 0.65 0.57-1.11
ELEKTROLIT
MCV (Fl) 90.8 88,4 75.0-96.0
Na (Meq/L) 137 139 136-145 PEMERIKSAAN BIAKAN BAKTERI
MCH (Pg) 29.8 30.0 28.0-32.0
K (Meq/L) 3,5 4.1 3.5-5.1 Pemeriksaan 17 Juni
Cl (Meq/L) 106 105 98-107 Leukosit: <25/LPB
MCHC (%) 32.8 34.0 33.0-37.0
Epitel: 10/LPB
HITUNG JENIS Mikroba: Coccus gram
Pemeriksaan positif berbagai bentuk,
Basofil% - 0,1 0,0-1,0
Pemeriksaan 16 Juni Nilai Rujukan Gram basil gram negatif,
Eusinofil % - 0.1 1.0-3.0 diplococcus gram
Suhu 36,6
negatif, yeast, hifa dan
Neutrofil% 91.6 83,7 50.0-81.0
PH 7.419 7.350-7.450 budding cell
Limfosit% 5.0 10,7 20.0-40.0
PCO2 32.9 35.0-45.0 Tidak ada pertumbuhan
Biakan
Monisit % - 5.4 2.0-8.0 kuman aerob
TCO2 22.0 22.0-29.0
MID% 3,4 - 2.0-8.0
PO2 101.0 80.0-100.0
Basofil # - 0.01 <1.00
HCO3 21.4 22.0-26.0
Eusinofil# - 0.01 <3.00
02 saturasi 98.0 75.0-99.0
Neutrofil# 13,30 14.30 2.50-7.00
Base Excess (BE) -3.0 -2.0-3.0
Limfosit# 0,70 1,82 1.25-4.00
%FIO2 29
Monosit# - 0.93 0.30-1.00 13
MID# 0,5 - 0.30-1.00
Pemeriksaan CXR 14/06/2021
Interpretasi :
• Tulang : costae simetris, tidak ada deformitas, tidak ada
fraktur
• Jaringan lunak : normal, tidak ada swelling, tidak ada
massa dan udara
• inspirasi cukup
• Trakea : Posisi di tengah tidak ada deviasi ke kanan
ataupun ke kiri
• sinus costophrenicus : D/S Tajam
• sinus cardiophrenicus : D/S Tajam
• Aorta : Elongasi (-) Dilatasi (-)
• Paru : Corakan bronkovaskular meningkat, tak tampak
konsolidasi/infiltrate/nodul
• Cor : bentuk, ukuran normal CTR <50 %
• Diaphragma : kanan lebih tinggi dari kiri, gastric bubble(-)
• Skletal, soft tissue normal
• Kesan :foto thorax dalam batas normal
• Kesimpulan : peningkatan corakan bronkovaskuler

17
DAFTAR MASALAH
No Masalah Data Pendukung
1 Asma Bronkial dengan Eksaserbasi S
Akut • Sesak sejak 8 jam SMRS
• Sesak terus menerus
• Sesak tidak berkurang dengan perubahan posisi
• Sesak disertai suara nafas mengi
• Pasien menderita asma lebih dari 13 tahun
• Riwayat mengonsumsi obat salbutamol
• Riwayat mengonsumsi obat metylprednisolon

10
 Data Pendukung
DAFTAR MASALAH
2 CAP O
Laboratorium Gram Smear (17 Juni 2021)
- Leukosit <25/LP
- Epitel 10/LPB
- Mikroba : coccus gram positif berbagai bentuk, basil gram negative,
diplococcus gram negatif

11
 Data Pendukung
DAFTAR MASALAH
2 Hipertensi std I O
TD : 150/90 mmhg

12
 RENCANA AWAL
Rencana Rencana
No. Masalah Rencana Terapi Rencana Edukasi
Diagnosis Monitoring
1 Asma Bronchial dengan -Spirometri IVFD NS 20 tpm  Monitoring keluhan • Meminta keluarga untuk
Eksaserbasi Akut Aminophylline pasien memperhatikan keadaan umum
Loading (5 mg/kg) 240 mg dalam 30 menit  Tanda vital SpO2 , pasien
Maintenance (0.5 mg/kg/hour) 240 mg/8 jam Nadi, RR • Hindari faktor pencetus.

Nebulization:
Ipratropium bromide 0.5 mg + salbutamol 3
mg (Combivent)/6 jam
Budesonide (Pulmicort) 1 mg/12 jam

13
RENCANA
AWAL
No. Masalah
Rencana
Diagnosis
Rencana Terapi
Rencana
Monitoring
Rencana Edukasi
2. CAP -Kultur dan IV:  Keluhan  Edukasi tentang penyakit, dan
sensitivitas dahak Levofloxacine 1 x 750 mg  Tanda vital jenis terapi
PO:  Darah lengkap
- Pemeriksaan gram NAC 3 x 200 mg
dahak
3 Hipertensi stg I • Amplodipine 1x5 mg  Tekanan darah • Diet rendah garam

14
TERIMAKASIH

15