Congestive Heart Failure

(CHF)

Anggita Ghina Safira

20204010286
Pembimbing: dr. Nurhayadi Aji Sulistyo, Sp. JP
 2/1/20XX

Identitas Pasien
• Nama : Tn. B
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 56 tahun
• Pekerjaan : Pensiunan
• BB : 75 kg
• Alamat : Genito Lor RT.07/RW.3. Kab.Magelang
• Tanggal Masuk RS: 25 Mei 2021

Sample Footer Text 2

 2/1/20XX

Anamnesis
• Keluhan utama:
Sesak sejak 1 minggu yang lalu
• Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 minggu yang lalu.
Batuk (+) kering , disertai nyeri lutut sejak 1 minggu yang lalu.
Pasien mengeluh mudah capek dan sesak ketika melakukan
aktivitas ringan seperti berjalan ke kamar mandi, sesak saat
berbaring dan membaik saat duduk, batuk dan sesak di
malam hari dan sulit tidur saat malam, pasien juga mengeluh
kaki sering bengkak. 3
 2/1/20XX

Anamnesis
• Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mempunyai Riwayat sakit jantung (+) selama 6 tahun dari tahun
2014, hipertensi (+), DM disangkal (-).
• Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami gejala serupa, HT , DM, dan
Jantung disangkal.
• Riwayat Personal Sosial :
Riwayat merokok rutin (+), sejak lebih dari 20 tahun yang lalu, baru
berhenti sekitar 4 tahun yang lalu, olahraga rutin (-) dan meminum alcohol
(-) disangkal.

4
 2/1/20XX

Anamnesis
• Riwayat Pengobatan :
Pasien sejak pertama kali ketahuan memiliki penyakit jantung pada tahun
2014, telah dirawat inap di RSUD Tidar selama 3/4 kali, pasien tidak ingat
dengan jelas. Namun yang terlacak di system hanya riwayat rawat inap
tahun 2017. Pasien sudah 4 tahun tidak rutin control ke poli jantung
karena tidak ada yang bisa mengantar, akhirnya ke klinik terdekat sambil
membawa resep dokter dari poli jantung tahun 2014:
1. Furosemide ½-0-0
2. Miniaspi 1.0.0
3. Valsartan 160 mg 0-0-1
4. Amlodipin 1.0.0
5. Digoxin ½-0-0
5
 6 April 2017
S sesak (+), nyeri dada (-),
O KU : baik, CM
TD : 160/100 mmHg
s/n : 36,5°C/69x/menit
Kep : CA-/- SI-/- Ep -/-
Tho : SDV+/+ RH +/+ WH-/- S1/S2 Reg BJ(-)
Abd : Supel, BU(+), NT(-)
Eks : AH(+), edem (-)
A CHF-HHD, AF
P - Inj. Omeprazole 1 A
- Miniaspi 8g 1 0 0
- ISDN 3X1
- Ibesartan 3mg 0 0 1
 7 April 2017
S sesak (+), nyeri dada (-),
O KU : baik, CM
TD : 135/70 mmHg
s/n : 36,5°C/69x/menit
Kep : CA-/- SI-/- Ep -/-
Tho : SDV+/+ RH +/+ WH-/- S1/S2 Reg BJ(-)
Abd : Supel, BU(+), NT(-)
Eks : AH(+), edem (-)
A CHF-HHD, AF
P - Inj. Omeprazole 1 A
- Miniaspi 8g 1 0 0
- ISDN 3X1
- Ibesartan 3mg 0 0 1
- Spironolacton 2g 1-0-0
 2/1/20XX

Pemeriksaan Fisik
Status
Generalis
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda Vital :
– TD : 160/110 mmHg
–N : 103 x/menit
– RR : 25x/menit
– Suhu : 36,6 ºC
– SpO2 : 98%

8
 2/1/20XX

Pemeriksaan Sistem
Thorax
• Kepala : Simetris, Normocephal - Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), - Palpasi : vocal fremitus meningkat (-/-),
Sklera Ikterik (-/-) Daya kembang dada (+/+) tidak
• Hidung : Deviasi (-), discharge (-), ada ketertinggalan gerak
pendarahan (-) - Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
• Telinga : Normotia, simetris kanan kiri - Auskultas :Vesikuler (+/+), ronkhi (+/+),
• Mulut : Sianosis (-), Mukosa bibir lembab (-), i wheezing (+/+), S1/S2 regular,
lidah kotor (-) bising jantung (-)
• Leher : JVP meningkat, pembesaran
Kelenjar Getah Bening (-)

Abdomen Ekstremitas
• Inspeksi : Deformitas (-)
• Perkusi : Timpani Superior : Akral hangat (+ /+), edema (-/-),
CRT < 2 detik
• Auskultasi : Bising Usus (+) Inferior : Akral hangat (+ /+), edema (-/-),
• Palpasi : Supel (+) , hepar dan lien CRT < 2 detik
Turgor kulit baik.
tak teraba. Nyeri tekan(-)

9
LABORATORIUM 25/05/21
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN METODE
HEMATOLOGI
PAKET DARAH LENGKAP
Hemoglobin 16,9 g/dL 13.0-16.0 SLS

JUMLAH SEL DARAH

Leukosit 9,0 10^3/ul 4.00-11.00 Hidro Dynamic
Eritrosit 6,0 10^6/uL 4.50-6.50 Hidro Dynamic
Hematokrit 50,4 % 40.0-54.0 Calculated
Angka Trombosit 327 10^3/ul 150-450 Hidro Dynamic

DIFF COUNT PERSENTASE

Basofil 1 % 1-6 Laser Fc
Eosinofil 0 % 0-1 Laser Fc
Netrofil Segmen 76 (H) % 40-75 Laser Fc
Limfosit 14 (L) % 20-45 Laser Fc
Monosit 8 % 2-10 Laser Fc
Netrofil # 6,84 10^3/ul 2.0-7.5
Limfosit # 1,3 (L) 10^3/ul 1.5-4.0
NLR 5,3

10
LABORATORIUM 25/05/21
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN METO
DIAMETER SEL/ SIZE
14,3
RDW - CV % 11,7 – 14,4
42,4
RDW - SD fL 36,4 – 46,3
27,7
P- LCR % 9,3 – 27,9
CALCULATED
84,1
MCV fL 76 – 96
28,2
MCH pg 27,5 – 32,0
33,5
MCHC g/dL 30,0 – 35,0

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN METO

KIMIA KLINIK
Paket Elektrolit
136 mE/ql 136-146
Natrium
4,40 mE/ql 3,50-5,10 ISE
Kalium ISE
106 Mmol/L 998,0-106,0
Klorida
Fungsi Ginjal
Ureum 59,1 (H) mg/dl 16,6-48,5 Kinetic urease
Kreatinin 1,28 (H) mg/dl 0,67-1,17 Enzymatic

11
LABORATORIUM 27/05/21

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN METO

KIMIA KLINIK
Fungsi Ginjal
uricase
Asam Urat 10,8 (H) mg/dl 4,5 – 7,0

12
 PEMERIKSAAN PENUNJANG 2/1/20XX

• Irama: Atrial Fibrilasi

• HR: 90x/m, Irreguler
• Axis: Normal
• Zona transisi: ??
• Durasi:
• PR = ??
• QRS 8 ms = normal
• QT 32 ms = normal
• Morfologi
• P sulit diidentifikasi
• Kesimpulan
Atrial Fibrilasi, 90x/menit,
Normo axis.

Sample Footer Text 13

 PEMERIKSAAN PENUNJANG 2/1/20XX

• Irama: Atrial Fibrilasi

• HR: 100x/m, Irregular
• Axis: Normal
• Zona transisi: ???
• Durasi:
• PR = ??
• QRS 8 ms = normal
• QT 32 ms = normal
• Morfologi
• P sulir diidentifikasi
• Kesimpulan
Atrial Fibrilasi, 100x/m, Normo
axis.

Sample Footer Text 14

RADIOLOGI

Foto Thorax AP, kondisi cukup, hasil:

- Bercak infiltrate palahiler dan pericardial terutama dextra
- Tak tampak penebalan pleural space bilateral
- Kedu diagfrahma licin, tidak mendatar
- Cor. Membesar
- Sistema tulang yang tervisualisasi intak.

Hasil: Gb.Bronchopneumonia dan Cardiomegali

 27 April 2021
S Pusing (-), sesak (+), nyeri dada (-), capek berjalan (+) , batuk kering (+), nyeri lutut kanan (+)
O KU : baik, CM
TD : 137/85 mmHg
s/n : 36,5°C/69x/menit
Kep : CA-/- SI-/- Ep -/-
Tho : SDV+/+ RH +/+ WH+/+ S1/S2 Reg BJ(-)
Abd : Supel, BU(+), NT(-)
Eks : AH(+), edem (-)
A CHF-HHD, AF, Bronchopneumonia
P - Inf. Asering : Aminofluid 12 tpm
- Inj. Omeprazole 1 A
- Digoxin 1x1
- Inj. Farsix 2x2 Amp
- Inj. Ketorolac 3x3 mg
- Recolfar 1-0-1
- Spironolacton 25 mg 1-0-0
- Diovan 1x1
- Noticil 1x2 mg
- Inj. Cernevit 1x1
 28 Mei 2021
S Pusing (-), sesak membaik (+), nyeri dada (-), capek berjalan (+) , batuk kering membaik (+), mual
(-), muntah (-), nyeri lutut kanan (+)
O KU : baik, CM
TD : 144/82 mmHg
s/n : 36,5°C/69x/menit
Kep : CA-/- SI-/- Ep -/-
Tho : SDV+/+ RH +/+ WH+/+ S1/S2 Reg BJ(-)
Abd : Supel, BU(+), NT(-)
Eks : AH(+), edem (-)
A CHF-HHD, AF, Bronchopneumonia, Goat Arthritis
P - Inf. Asering : Aminofluid 12 tpm
- Inj. Omeprazole 1 A
- Digoxin 1x1
- Inj. Ketorolac 3x3 mg
- Recolfar 1-0-1
- Spironolacton 25 mg 1-0-0
- Diovan 1x1
- Noticil 1x2 mg
- Inj. Cernevit 1x1
 29 Mei 2021
S Sesak membaik (+), pusing membaik (+), batuk membaik (+), nyeri lutut membaik (+)
O KU : baik, CM
TD : 220/147 mmHg
s/n : 36,2°C/70x/menit
Kep : CA-/- SI-/-
Tho : SDV+/+ RH-/- WH-/- S1/S2 Reg BJ(-)
Abd : Supel, BU(+), NT(-)
Eks : AH(+), edem (-)
A CHF-HHD, AF, Bronchopneumonia, Goat Arthritis
P - Inf. Asering : Aminofluid 12 tpm
- Inj. Omeprazole 1 A
- Digoxin 1x1
- Inj. Ketorolac 3x3 mg
- Recolfar 1-0-1
- Spironolacton 25 mg 1-0-0
- Noticil 1x2 mg
- Inj. Cernevit 1x1
- Candesartan 1x16 mg
- Adalat oros 1-0-0
- Proneuran 1-0-1
 30 Mei 2021
S Sesak membaik (+), pusing membaik (+), batuk membaik (+), nyeri lutut membaik (+)
O KU : baik, CM
TD : 147/84 mmHg
s/n : 36,5°C/85x/menit
Kep : CA-/- SI-/-
Tho : SDV+/+ RH-/- WH-/- S1/S2 Reg BJ(-)
Abd : Supel, BU(+), NT(-)
Eks : AH(+), edem (-)
A CHF-HHD, AF, Bronchopneumonia, Goat Arthritis
P - Inf. Asering : Aminofluid 12 tpm
- Inj. Omeprazole 1 A
- Digoxin 1x1
- Inj. Ketorolac 3x3 mg
- Recolfar 1-0-1
- Spironolacton 25 mg 1-0-0
- Noticil 1x2 mg
- Inj. Cernevit 1x1
- Candesartan 1x16 mg
- Adalat oros 1-0-0
- Proneuran 1-0-1

BPLP
Congestive Heart Failure
(CHF)
 2/1/20XX

Sample Footer Text 21

 2/1/20XX

Sample Footer Text 22

 2/1/20XX

Sample Footer Text 23

 2/1/20XX

Sample Footer Text 24

 2/1/20XX

Sample Footer Text 25

 2/1/20XX

Sample Footer Text 26

 2/1/20XX

Sample Footer Text 27

 2/1/20XX

Sample Footer Text 28

 2/1/20XX

Sample Footer Text 29

 2/1/20XX

Sample Footer Text 30

 2/1/20XX

Sample Footer Text 31

 2/1/20XX

Sample Footer Text 32

 2/1/20XX

Sample Footer Text 33

 2/1/20XX

Sample Footer Text 34

 2/1/20XX

Sample Footer Text 35

 2/1/20XX

Sample Footer Text 36

 2/1/20XX

Sample Footer Text 37

 2/1/20XX

TRIMAKASIH ^^

Sample Footer Text 38