LAPORAN JAGA

MUHAMMAD FADRI IRAWAN

2208436607

Pembimbing : dr. Dyah Siswanti E , Sp.JP (K),FIHA

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN KARDIOVASKULAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
2023
IDENTITAS PASIEN

▪ Nama Pasien : Ny. MS

▪ Jenis Kelamin : Perempuan
▪ Umur : 53 Tahun 7bulan
▪ Alamat : Jl. Sitobahal Sitolu Bahal
▪ Nomor RM : 01119093
▪ Tanggal Masuk : 11 Maret 2023
▪ Tanggal Periksa : 11 Maret 2023
ANAMNESIS

Keluhan utama

Pasien datang dengan keluhan sesak napas disertai

dada terasa panas yang semakin memberat sejak 2
hari SMRS.

3
 RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG

Pasien mengeluhkan merasakan sesak napas disertai dada terasa panas

sejak 1 minggu SMRS. Keluhan sesak napas semakin memberat sejak 2
hari SMRS. Sesak dirasakan semakin memberat pada saat pasien duduk
dan pergi kekamar mandi. Sesak tidak berkurang dengan istirahat. Pasien
juga mengeluhkan dada terasa panas yang muncul setiap saat, begah dan
keringatan, pasien merasa seperti ingin muntah tapi tidak bisa. Keluhan
tidak berkurang walaupun telah meminum obat. 1 hari sebelum masuk
rumah sakit pasien muntah dengan warna kehitaman. Pasien juga
mengeluhkan tidak bisa buang air besar dan air kecil semenjak 3 hari
SMRS.
Pasien juga mengeluhkan kaki sering terasa kebas.

4
 RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
▰ Pasien merasakan keluhan ini sejak 3 bulan yang lalu dan semakin memberat. Pada
tanggal 8 Februari 2023 pasien datang ke IGD RSUD Arifin Ahmad mengeluhkan
sesak nafas disertai dengan dada terasa panas.
▰ Riwayat Magh/Gerd/Gastritis (+)
▰ Riwayat Penyakit Jantung (+)
▰ Riwayat Hipertensi (-) 
▰ Riwayat DM (-) 
▰ Riwayat Asma (-)

5
RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA

▰ Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

▰ Riwayat Penyakit Jantung (-)
▰ Riwayat Hipertensi (-)
▰ Riwayat DM (-) 
▰ Riwayat Asma (-).

6
 RIWAYAT PEKERJAAN,
SOSIAL EKONOMI

▰ Pasien seorang ibu rumah tangga dan sudah menikah

▰ Pasien jarang berolahraga
▰ Pasien tidak merokok
▰ Riwayat meminum alkohol (-)
▰ Pola makan teratur 3 x sehari

7
PEMERIKSAAN FISIK

▰ Kesadaran : Komposmentis kooperatif.

▰ Keadaan umum : Tampak sakit sedang.
▰ Tekanan darah : 102/74 mmHg.
▰ Nadi : 93 x/menit.
▰ Nafas : 23 x/menit,
▰ Suhu : 36,8°C.
▰ Berat badan : 60 kg.
▰ Tinggi badan : 150 cm.
▰ BMI : 26,6 (Overweight)

8
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEPALA DAN LEHER)

▪ Kepala : Normocephal, tidak ada kelainan

▪ Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil bulat, isokor diameter 2mm/2mm, refleks cahaya (+/+)
▪ Telinga : Keluar cairan (-), keluar darah (-), tanda
inflamasi (-)
▪ Hidung : Nafas cuping hidung (-), keluar cairan (-) keluar
darah (-)
▪ Mulut : Mukosa bibir pucat (-), sianosis (-)
▪ Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP 5+2 cm H2O

9
 PEMERIKSAAN FISIK
(THORAKS)

▰ Paru-paru
▪ Inspeksi : Statis : simetris kiri dan kanan, retraksi iga (-), deformitas (-)
Dinamis : pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan,
▪ Palpasi : Vokal fremitus kanan dengan kiri redup
▪ Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
▪ Auskultasi : Vesikuler (-/-), wheezing (+/+), rhonki (-/-)

10
 PEMERIKSAAN FISIK
(THORAKS)

▰ Jantung
▪ Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
▪ Palpasi : Iktus kordis teraba pada SIK V linea axillaris anterior
sinistra
▪ Perkusi : Batas jantung kanan SIK V linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri SIK V linea axillaris anterior sinistra
▪ Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 reguler, mumur sistolik (-),
gallop (-)

11
 PEMERIKSAAN FISIK
(ABDOMEN)

▰ Inspeksi : Perut tampak cembung, venektasi (-), distensi

(-), massa (-)
▰ Auskultasi : Bising usus (+) 9 kali/menit
▰ Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) pada kuadran kanan atas,
hepar dan lien tidak teraba
▰ Perkusi : Timpani seluruh kuadran abdomen

12
 PEMERIKSAAN FISIK
( EKSTREMITAS)

▪ Ekstremitas atas : Akral hangat, pucat (-/-), sianosis (-/-),

CTR < 2 detik, edema (-/-)
▪ Ekstremitas bawah : Akral hangat, pucat (-/-), sianosis (-/-),
CTR < 2 detik, edema (-/-)

13
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
▰ Laboratorium 11/03/2022

DARAH
HASIL NILAI NORMAL
RUTIN
Hemoglobin 12,2 g/dL 12-16 g/dL
Leukosit 8.270 5.000-10.000/uL
Trombosit 303.000/ul 150.000-450.000/uL

Eritrosit 4.900.000/uL 4.200.000-

5.400.000/uL
Hematokrit 39,7 % 37-47%
MCV 81 fL 79-99 fL
MCH 24.9 pg (L) 27-31 pg
MCHC 30.7 g/Dl (L) 33-37 g/dL 14
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
▰ Laboratorium 11/03/2022

HITUNG
HASIL NILAI NORMAL
JENIS
Basofil 0,8 % 0-1
Eosinofil 0,2 % (L) 1-3
Neutrofil 58,8 % 40-70

Limfosit 32,5 % 20-40

Monosit 7,0 % 2-8

15
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
▰ Laboratorium 11/03/2022

KIMIA KLINIK HASIL NILAI NORMAL

FUNGSI HATI
AST 32 U/L 10-40
ALT 23 U/L 10-40
Glukosa darah 83 mg/dL Bukan DM : < 100
sewaktu
FUNGSI GINJAL
Ureum 26 mg/dl 12,8 – 42,8

Kreatinin 1.19 mg/dl (H) 0,50 – 1,10

16
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
▰ Laboratorium 11/03/2022

ANALISA GAS
HASIL NILAI NORMAL
DARAH
PH 7, 36 7,35 – 7,45
pCO2 28 mm Hg 34 - 45
pO2 88 mm Hg 80 - 100
HCO3 16 mmol/L
TCO2 17 mmol/L 22 -26

BE -10 24 - 30

SO2C 96% > 95

17
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
▰ Laboratorium 11/03/2022

ELEKTROLIT HASIL NILAI NORMAL

Natrium 125 mmol/L 135 -145 mmol/L

Kalium 3,5 mmol/L 3,5 - 5,5 mmol/L

Calsium 0,95 mmol/L 0,90 – 1,08 mmol/L

Lactat 7,70 mmol/L (H) 0,36 – 1,70 mmol/L

18
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
▰ Ro Thoraks (11/Maret/2023)
Identitas sesuai
Marker L
Foto diambil secara AP
Jantung :
- Kesan membesar. Aorta dan mediastinum superior tidak melebar.
A
- Trakea ditengah B
Paru : C
- Corakan bronkovaskular meningkat
- GG0 di perihiler dextra
- Kedua hilus suram
- Kedua hemidiafragma licin
- Sinus kostofrenikus dextra tumpul , sinistra lancip
- Tulang dinding dada kesan intak
- Jaringan kesan tenang.
Kesan :  Pulmo : Edema paru dan efusi pleura dextra 19
Cor : Kardiomegali
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
▰ EKG (08/03/2023)
Irama : Sinus Rhytm
Frekuensi : 100x/menit, reguler
Axis : Extreme axis
Gelombang P : Durasi 0,12 S dan Amplitudo 3 mm
PR interval : 0,16 S
Kompleks QRS : 0,12 S
Gel. Q patologis : (+) di lead 2
ST segmen: ST depresi (+) di V3 dan V4
Gel. T : T inverted (-), T tall (-)
RVH / LVH : RVH (+) / LVH (-)
RBBB / LBBB : RBBB (+) / LBBB (+)

Kesan : Irama Sinus Rhytm, dengan Extreme axis, old miokard infark
Inferior, Iskemik miokard acute dengan right ventricel hypertrophy
20
 RESUME

❑ Mengeluhkan merasakan sesak napas disertai dada terasa panas sejak 1

minggu SMRS dan semakin memberat. Sesak tidak berkurang dengan
istirahat.
❑ Mengeluhkan dada terasa panas yang muncul setiap saat, begah, dan
keringatan
❑ 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mual dan muntah dengan
warna kehitaman
❑ Mengeluhkan tidak bisa buang air besar dan air kecil semenjak 3 hari
SMRS.
❑ Pasien juga mengeluhkan tangan dan kaki sering terasa kebas.

21
 RESUME

Pada pemeriksaan fisik ditemukan vokal fremitus kanan dengan kiri redup, pada
auskultasi terdengar wheezing (+/+) di basal paru, ditemukan perabaan iktus kordis pada
SIK V linea axillaris anterior sinistra, Batas jantung kanan SIK V linea parasternalis
dextra, Batas jantung kiri SIK V linea axillaris anterior sinistra, Bunyi jantung S1 dan S2
reguler, mumur (-), gallop (-), pada palpasi abdomen supel dan nyeri tekan tekan (+)
.
Pada hasil pemeriksaan penunjang EKG, didapatkan Irama Sinus Rhytm, dengan
Extreme axis, old miokard infark Inferior, Iskemik miokard acute dengan right ventricel
hypertrophy. Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan penurunan MCH dan MCHC,
penurunan eosinofil, peningkatan kreatinin, peningkatan laktat. Pemeriksaan foto polos
dada didapatkan kesan edema paru, efusi pleura dextra dan kardiomegali

22
DAFTAR MASALAH

▰ Riwayat penyakit jantung

▰ Gastritis
▰ edema paru
▰ efusi pleura dextra
▰ kardiomegali

23
 TATALAKSANA

Non farmakologis : Farmakologis :

▰ Bed rest ▰ Drip Amiodaron 350 mg/24 jam
▰ O2 nasal kanul 3-4 L/menit ▰ Bisoprolol 2x5 mg (beta-blocker)

24
 Terimakasih
Mohon bimbingan dan sarannya Dokter

25