CONTOH KASUS

1. CONTOH KASUS 1 PNEUMOTORAKS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Usia : 27 tahun
Agama : Islam
Alamat : Genuk Baru
No. Reg CM : 332263
MRS : 27 Agustus 2015

II. ANAMNESA
Tanggal : 7 September 2015
 Keluhan Utama
o Sesak napas
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Semarang sendiri dengan keluhan sesak yang
dirasakan sejak 5 hari yang lalu. Sesak dirasakan tiba-tiba dan tidak berkurang
saat istirahat. Tidak ada keluhan nyeri dada. Ada keluhan lain,yaitu batuk
berdahak sejak 1 bulan yang lalu, batuk dirasakan semakin memberat. Dahak
berwarna hijau kekuningan dan kental. Tidak ada nyeri telan. Pasien juga
mengalami penurunan berat badan sebanyak 3 kg dalam 1 bulan ini. Pasien
mengeluhkan demam yang menetap sejak 2 hari yang lalu. Pasien sempat
mual namun tidak muntah.
 Riwayat Penyakit Dahulu
o Riwayat Hipertensi disangkal
o Riwayat Diabetes Mellitus disangkal
o Riwayat penyakit jantung disangkal
o Riwayat penyakit paru disangkal
o Riwayat penyakit ginjal disangkal
o Riwayat alergi disangkal
  Riwayat Penyakit Keluarga
o Riwayat TB paru pada adik

III. PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda vital
o Tekanan darah : 100/70 mmHg
o Nadi : 84x/menit
o Pernapasan : 16x/menit
o Suhu : 36,8oC
• Status generalisata
o Kepala : normosefalus, benjolan (-)
o Mata : sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, pupil bulat isokor,
3 mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
o Mulut : sianosis (-), anemis (-)
o Leher : kaku kuduk (-), nyeri leher (-), pembengkakan kelenjar
limfe (-)
o Thoraks
 Jantung : pulsasi ictus cordis tidak nampak, ictus cordis tidak kuat
angkat, bunyi jantung S1-S2, murmur (-), gallop (-)
 Paru-paru : gerakan dada kanan tertinggal saat ekspirasi, krepitasi
-/-, sifat pernapasan abdominotorakal, suara vesikuler +/+,
wheezing -/-, ronki +/+, hipersonor pada lapang paru bawah kanan,
redup pada lapang paru kiri
o Abdomen: tampak datar, bising usus (+) normal, timpani di seluruh
lapang paru, nyeri tekan (-), supel
o Ekstremitas
Ekstremitas Ekstremitas
superior inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
 Sianosis -/- -/-
Capillary refill <2 detik/<2 detik <2 detik/<2 detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium darah
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL
HEMATOLOGI
LED 1 jam 67* mm 0 – 10
Eritrosit 5.10 jt/μl 4.5 – 5.5
Hematokrit 29.5 % 40 – 50
Trombosit 400 10^3 / μl 150 – 400
Leukosit 5.4 10^3 / μl 4.0 – 11.0
Hemoglobin 13.7 g/dL 13.2 – 17.3
REAKSI IMUNOLOGI
HbsAg Positif* - Negatif
KIMIA KLINIK
HDL kolesterol 50 mg/dl > 45
LDL kolesterol 44 mg/dL < 130
Kolesterol total 79 mg/dL < 200
Trigliserida 107 mg/dL < 150
Ureum 56.1* mg/dL 6.0 – 20.0
Kreatinin 0.4 mg/dl 0.6 – 1.3
SGOT 93* U/L 0 – 50
SGPT 43 U/L 0 – 50
Natrium 131.0 mmol/L 135.0 – 147.0
Kalium 4.3 mmol/L 3.5 – 5.0
Kalsium 1.13 mmol/L 1.12 – 1.32
  Rontgen toraks (27 Agustus 2015)

o Interpretasi:
Cor: Letak, bentuk, dan ukuran normal
Pulmo:
Corakan vaskuler meningkat
Tampak bercak pada kedua paru, fibrosis (+)
Ada gambaran lusen avaskuler di hemitoraks dx
Diafragma baik dan sinus kanan agak tumpul
Kesan: Cor: Normal
Pulmo: TB paru duplex lama aktif disertai pneumotoraks dx
  Rontgen toraks (7 September 2015)

o Intepretasi:
Dibandingkan foto sebelumnya tanggal 27-8-2015 :
Tampak terpasang WSD dengan ujung distal pada SIC 5
Cor: ukuran, bentuk, dan letak relatif sama
Pulmo: masih tampak becak pada hampir seluruh paru dan kavitas
pada lapangan atas kanan (belum tampak perubahan) Gambaran
pneumotoraks kanan sedikit berkurang
Kesan:
Gambaran infiltrat pada kedua paru relatif sama
Gambaran pneumtoraks sedikit berkurang (perbaikan minimal)

V. RESUME
Pasien datang ke IGD RSUD Semarang sendiri dengan keluhan sesak yang
dirasakan sejak 5 hari yang lalu. Sesak dirasakan tiba-tiba dan tidak berkurang
saat istirahat. Tidak ada keluhan nyeri dada. Ada keluhan lain,yaitu batuk
berdahak sejak 1 bulan yang lalu, batuk dirasakan semakin memberat. Dahak
berwarna hijau kekuningan dan kental. Tidak ada nyeri telan. Pasien juga
mengalami penurunan berat badan sebanyak 3 kg dalam 1 bulan ini. Pasien
mengeluhkan demam yang menetap sejak 2 hari yang lalu.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan gerakan dada kanan tertinggal saat
ekspirasi, terdapat ronki lapang paru kanan dan kiri, hipersonor pada lapang paru
bawah kanan, dan redup pada lapang paru kiri.
Dari pemeriksaan laboratorium darah didapatkan LED 1 jam meningkat,
HbsAg positif, kadar ureum dan kadar SGOT meningkat.

VI. DIAGNOSIS
 Pneumotoraks dekstra
 TB milier

VII. TERAPI
 Farmakologis:
o Infus RL/aminofluid 20 tpm
o PO PCT 3x1
o PO ambroxol 3x1
o Inj. Cefotaxim 2x1
o Inj. Ranitidine 3x1
o Inj. Metilprednisolon 2x62,5 g
o OAT kategori I
o B6 1x1
o Inj. Mecobalamin 2x1 amp
 Non faramakologis:
o WSD

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia
Quo ad sanationam : dubia
Quo ad fungtionam : dubia
2. CONTOH KASUS 1 PNEUMOTORAKS

LAPORAN KASUS
Nama : Kasiadi
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status : Menikah
Alamat : Jln. JA Suprapto I-E 283 RT 6 RW 2 Klojen, Malang
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Teknisi di perusahaan

Anamnesa
Keluhan Utama: Sakit dada
Pasien datang dengan keluhan sakit dada dan sesak nafas sejak + 2 minggu SMRS.
Sakit dada dirasakan di daerah dada kanan dan kiri, bertambah saat aktivitas dan
menghilang setelah istirahat. 1 hari SMRS, pasien merasakan sesak nafas yang lebih
hebat dari biasanya, di dada sebelah kanan. Sesak diikuti gelisah yang hebat dan
nafas pendek-pendek. Pasien lalu mengkonsumsi obat inhalan namun sesak tidak
membaik. Pasien lalu dibawa ke poli paru RSSA dan di poli paru dinyatakan
terdapat cairan di dalam kavum pleura (didiagnosis pocketed pleural effusion
dengan pneumotoraks) dan diharuskan masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Dahulu: Px sudah pernah mengeluhkan sesak sejak 13 tahun yang
lalu, saat pertama kali bekerja di perusahaan. Sesak kerap dirasakan hilang timbul
dan kemudian memberat sejak 6 tahun terakhir. Pasien lalu diresepkan obat
amynophylin dan CTM. Pasien sudah 3 kali masuk rumah sakit karena keluhan
sesak
Riwayat HT -, DM -, TBC -,
Riwayat Penyakit Keluarga: Ayah px riwayat batuk-batuk lebih dari 2 minggu dan
merupakan perokok berat. Pernah didiagnosis asma
Riwayat Pengobatan: Pasien sejak 5 tahun SMRS rutin berobat ke poli paru karena
keluhan sesak. Px sering di nebul. Rutin mengonsumsi aminophylin dan CTM sejak
bekerja di perusahaan (umur 40 tahun).
Riwayat Sosial: Pasien bekerja di pabrik dan sering terkena polusi udara. Px juga
merokok sejak umur 17 tahun sampai umur 54 tahun, sebanyak + 24 batang / hari.
Px sudah berhenti merokok sejak 5 tahun yang lalu.

Pemeriksaan fisik
T =130/80 mmHg HR = 80 bpm regular RR = 22 tpm Tax :36,80C
tachypneu

General appearance looked moderately ill GCS E4V5M6

Head Anemic - edema periorbita Icteric – Cyanosis -
-
Neck JVP R + 0 cm in 300

Thorax cor Invisible, Palpable at ICS IV MCL S,

RHM SL D
LHM as ictus
S1 S2 single, murmur (-) gallop (-)
lung I:Asimetric, st d=s, dy d>s, sela iga melebar
Palpasi: SF
↓ N
↓ N
↓ N
Perkusi :
Hs S
Hs S
Hs S
Auscultasi :
V↓ V Wh - - Rh - -
V↓ V - - - -
V↓ V - - - -
 Abdomen Flat, Soefl, liver span 10 cm, traube space tymphani
Extremities AH, Edema (-)

Hasil Pemeriksaan Laboratorium (15/10/2012)

Lab Value Lab Value
Leukocyte 7.400 3500-10000/µL Bilirubin 0,3 <1 mg/dL
T
Eritrosit 4,09 x 4-5,5 x 106 / µL Bilirubin 0,19 <0,25 mg/dL
106 D
Hemoglobin 11,2 11.0-16.5g/dl Bilirubin 0,11 <0,75 mg/dL
I
Hematokrit 34,3 40-47% SGOT 27 0-40 mU/dL
MCV 88,3 80-97H um3 SGPT 8 0-50 mU/dL
MCH 26,7 26.5-33.5H pg Albumin 2,88 3,5 – 5,5 g/dL
Trombocyte 285.000 150000- GDA 145 <200 mg/dL
390000/µL
Natrium 133 136-145 Ureum 11,4 20-40 mg/dL
mmol/L
Kalium 4,48 3,5-5 mmol/L Creatinin 0,71 <1,2 mg/dL
Klorida 104 98-106 mmol/L

Hasil BGA (15/10/2012)

PH : 7,28 (N: 7.35-7.45)
PCO2 : 48,0 (N: 35-45)
PO2 : 53,7 (N: 80-100)
HCO3 : 22,6 (N: 21-28)
O2 Sat Arterial : 82,9 (N > 95)
BE : -4,4 (N: -3 - +3)
Conclusion : Asidosis respiratorik kompensata
ECG

Sinus rhythm, Heart rate 100 bpm

PR interval : 0,12”
QRS complex : 0,06”
QT interval : 0,32”
Frontal Axis : Normal
Horisontal Axis : Clockwise rotation
Conclusion : Normal

Chest Xray (diambil tanggal 12/04/2012)

1. Position: AP
symmetric
2. Soft tissue: Thin
3. Bone: Costae D/S
flattening, ICS D/S
Normal
4. Trachea in The
middle
5. Aorta sclerotic +,
Hilus D/S thickening
 6. Cor site normal, size
:CTR 50%, Shape
normal
7. Diafragma
D : Tertututp
perselubungan
S : Flatening,
8. Costrophrenicus
angle: D/S Tampak
perselubungan
9. Pulmo: Corakan
vaskuler normal,
tidak tampak
infiltrat, nodul (-)

CXR Conclusion: Pocketed efusi pleura, DD atelektasis, pneumonia lobaris

Pemeriksaan Mikrobiologi Klinik (5/10/2012)

1. Sediaan langsung : Kokus gram positif
2. Tahan Asam : BTA negatif
3. Biakan / kultur : Staphylococcus koagulase negatif
4. Tes kepekaan antibiotika: Sensitif kuat (Amoxycillin, Cefadroxyl,
Cotrimoxazole, Levofloxacin)

USG Thorax (19/10/2012)

Interpretasi: Tampak echocairan bebas dengan septa di dalamnya disertai gambaran
air buble dan air fluid level pada cavum pleura dekstra, dipasang 2 marker pro
evakuasi dengan kedalaman marker 1 (lateral hemitoraks) 2,1-3,3 cm tegak lurus
permukaan kulit dan marker 2 (posterior hemitoraks) 2,6-3,4 tegak lurus permukaan
kulit
Kesimpulan: Fluidpneumotoraks dekstra

Analisis Cairan Pleura (15/10/12)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Warna Kuning
Bekuan Negatif
Kejernihan Agak Keruh
Eritrosit 2650 /µL
Leukosit 10.900 /µL
PMN Sel 12 %
MN Sel 88 %
Total Protein 4,26 g/dL <3
Glukosa 111mg/dL >60
Trigliserida 18 mg/dL chylus > 110;
pseudochylus < 50
Rivalta tes Positif Negatif