BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Selasa, 21 Juni 2022
 IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI22016137/1272516

Nama : Tn. SB
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 44 tahun
Pekerjaan : Buruh
Status : Menikah
Alamat : Desa Jambu Rejo, Lubuk Linggau
Jaminan : BPJS kelas III
MRS IGD : 20 Juni 2022 (Pukul 12.52 WIB)
MRS Bangsal : 21 Mei 2022 (Pukul 19.39 WIB)
Komering 1.1 kamar 3.4 (via IGD)
 KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)

Sesak semakin hebat sejak 2 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
(Auto dan Alloanamnesis)

-
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

5 bulan SMRS
Pasien mengeluh batuk, batuk berdahak disertai darah,
banyaknya sekitar 1 sendok the tiap batuk, nyeri dada tidak ada,
sesak tidak ada, demam tidak ada, sering berkeringat pada
malam hari tanpa aktifitas tidak ada. Penurunan nafsu makan
mulai dirasakan, makan hanya 3/4 dari porsi biasanya (3/4 piring
nasi). Penurunan berat badan tidak ada.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan…
Mual, muntah, dan nyeri ulu hati tidak ada. BAK tidak ada

keluhan. BAB tidak ada keluhan. Pasien berobat ke puskesmas,

diberi obat suntik untu setop perdarahan yang pasien lupa nama
obatnya. Keluhan dirasakan masih ada dan hilang timbul.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

3 bulan SMRS
Pasien mengeluh batuk berdarah masih dirasakan, pasien juga

mulai mengeluh sesak, sesak bila bekerja. Penurunan nafsu

makan masih dirasakan, Penurunan berat ada dirasakan dari
pakaian yang longgar.

Pasien masih berobat ke puskesmas, di lakukan pemeriksaan

dahak, dikatakan sakit TBC negative, pasien disarankan untuk

berobat ke RS, namun pasien belum berobat ke RS karena
alasan biaya.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1 bulan SMRS

Pasien mengeluh sesak semakin hebat. Sesak timbul saat batuk,

dirasakan berkurang dengan istirahat dan jika tidur miring ke sisi kiri.
Batuk berdarah masih dirasakan. Pasien juga mengeluh nyeri pada
dada kiri terutama saat batuk. Keluhan lemas tidak ada, pusing
sempoyongan, pandangan berkunang, mimisan dan gusi berdarah
tidak ada.

Penurunan nafsu masih dirasakan, makan hanya ½ porsi dari

biasanya. Penurunan berat badan ada, dirasakan dari pakaian

yang semakin longgar.

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

lanjutan…
Pasien berobat ke RS swasta di Linggau dan dikatakan ada
cairan di paru-paru kiri dan dikatakan sakit tumor paru.
Dilakukan pengambilan cairan di paru-paru dengan total
cairan yang dikeluarkan sebanyak 6000 ml, berwarna merah.
Pasien dirawat selama 9 hari dan pulang dengan perbaikan.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

2 minggu SMRS

Pasien Kembali mengeluh timbul sesak nafas. Disertai batuk

berdarah. Keluhan nyeri dada masih dirasakan bila pasien batuk.

Pasien kembali berobat ke RS Swasta Linggau dan

Kembali dilakukan pengambilan cairan dari rongga paru-

paru sebelah kiri, didapatkan cairan sebanyak total 4000 ml,
berwarna merah. Pasien dirawat selama 7 hari dan dirujuk
ke RSMH, namun pasien masih menolak untuk dirujuk
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

2 hari SMRS

Sejak 2 hari SMRS, pasien mengeluh sesak semakin

hebat, dirasakan terus menerus, sesak berkurang jika

pasien tidur miring ke sisi kiri. Batuk dirasakan semakin
sering, dan nyeri dada semakin hebat. Pasien lalu berobat
ke IGD RSMH Palembang, pasien disarankan rawat inap
untuk dilakukan pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit tumor paru sebelumnya tidak ada

Riwayat TB paru tidak ada.
Riwayat penyakit keganasan lainnya tidak ada.
Riwayat sakit darah tinggi tidak ada.
Riwayat kencing manis tidak ada.
Riwayat penyakit jantung tidak ada.
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit keganasan di keluarga tidak ada

Riwayat penyakit TB di keluarga tidak ada.
 RIWAYAT KEBIASAAN

Riwayat paparan asap pabrik, asbes, atau silika (baja)

tidak ada.
Pasien merupakan perokok. Pasien merokok selama 20
tahun, banyaknya 12 batang per hari. Indeks brinkman :
240. Kesan: Perokok Sedang.
 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien bekerja sebagai buruh serabutan dengan

pendapatan kisaran 3-4 juta per bulan. Pasien berobat
penggunakan BPJS kelas 3
Pasien sudah menikah, memiliki 1 istri dan 2 orang anak.
Kesan ekonomi menengah ke bawah.
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM) DI IGD

Kead. umum : tampak sakit sedang

Sensorium : kompos mentis
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 102 x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 26 x/m
Temp: 36,8ºC
Sp02 : 98% dengan O2 3 lpm via kanula nasal
NRS : 4
TB : 165 cm
BB : 60 kg
IMT : 22,03 kg/m2 (normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN DI IGD
FISIK

Keadaan Spesifik

Kepala: Konj. palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),

Leher : JVP (5-2) cmH2O, struma (-), pembesaran KGB (-)

Cor: BJ I-II regular, HR 102 kali/menit, murmur (-), gallop (-)

Pulmo (anterior)
I : Statis/ Dinamis simetris kanan = kiri
P : Stem fremitus kiri menurun dibandingkan kanan
P : sonor lapang paru kanan, redup hemithorax kiri
A : Vesikuler menurun di lapang paru kiri, ronkhi (-/+), wheezing (-/-)
Abdomen: Datar, lemas, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan
regio epigastium (-)
Ekstremitas: Akral hangat (+), edema pretibial (-/-), palmar pucat(-)
TINDAKAN ASPIRASI DI IGD
 DAFTAR MASALAH DI IGD

1. Efusi pleura kiri

2. Hemaptoe
3. Tumor paru kiri
4. Cancer pain NRS 4
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM) DI BANGSAL

Kead. umum : tampak sakit sedang

Sensorium : kompos mentis
TD : 110/68 mmHg
Nadi : 92 x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 25 x/m
Temp: 36,7ºC
Sp02 : 99% dengan O2 3 lpm via kanula nasal
NRS : 3
TB : 165 cm
BB : 60 kg
IMT : 22,03 kg/m2 (normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK DI
PEMERIKSAAN BANGSAL
FISIK

Keadaan Spesifik
Kepala: Konj. palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
mukosa gingiva pucat (-), ulkus (-), stomatitis (-),
atropi papil lidah (-), chelitis angularis (-/-), mukosa
bibir kering (-), mata cekung (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, struma (-), pembesaran KGB (-)

 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Thorax:
Barell chest (-), spider naevi (-), collateral vena (-), angulus
costae <900
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : batas jantung atas ICS II, batas kiri sulit dinilai
batas jantung kanan linea midclavicula dextra
A : HR 92 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Abdomen
I : cekung, venektasi (-)
A : bising usus (+) normal
P : timpani, shifting dullness (-), Nyeri ketok CVA (-/-)
P : lemas, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan
regio epigastium (-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Pulmo (anterior)
I : Statis simetris sama kanan dengan kiri/ Dinamis paru kiri tertinggal di
banding paru kiri
P : Stem fremitus paru kiri menurun mulai ICS II ke bawah dibandingkan paru
kanan
P : sonor lapang paru kanan, redup pada lapangan paru kiri mulai ICS II ke
bawah
A : Vesikuler menurun di lapang paru kiri mulai ICS II ke bawah, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Pulmo (posterior)
I : Statis/ Dinamis simetris kanan = kiri
P : Stem fremitus menurun diseluruh lapangan paru kiri dibandingkan lapangan
paru kanan
P : sonor lapang paru kanan, redup seluruh lapangan paru kiri
A : Vesikuler menurun di lapang paru kiri, ronkhi (-/+), wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Ekstremitas
Akral hangat (+), edema pretibial (-/-), palmar pucat(-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH, tanggal 20 Juni 2022)
DARAH RUTIN KIMIA DARAH
Hb 11,1 g/dl  Natrium142 meq/L

Ht  Kalium 5,0 meq/L

35 %
 Kalsium koreksi 8.3
Eritrosit 4,00 juta/mm3
 Asam Urat 4,5
Trombosit 517.000/µL
 SGOT 21
Leukosit 9.210/mm3
 SGPT 17
Diff Count 0/4/59/27/10
 Ureum 26 mg/dL
MCV 86.5  Kreatinin0,79 mg/dL
MCH 28  LDH 254
 HBsAg Non reaktif
 Anti HVC Non reaktif
Kesan: normal  Kesan: hipokalsemia
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH, tanggal 20 Juni 2022)
ANALISIS CAIRAN PLEURA

Warna kemerahan
Ph 8,0
Leukosit 2.810
PMN 52
MN 48
Glukosa 6.3

Kesan: normal
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH, 21 Juni 2022
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH, 21 Juni 2022

 Irama sinus
 Reguler
 HR 96 x/mnt
 Aksis normal
 Tinggi gelombang P >2,5 mm
 PR interval 0,16 s
 Gelombang Q normal
 QRS kompleks 0,10 s
 Segmen ST normal
 R di V5/V6 + S di V1 <35
 R/S di V1 <1
 Kesan : normal sinus rithm
 Pemeriksaan Rontgen Thoraks
di RS AR Bunda tanggal 20 Mei 2022

• Rontgen thoraks posisi PA

• Kondisi baik, inspirasi cukup.
• Simetris
• Trachea ditengah
• Tulang-tulang dan jaringan lunak
baik
• Sela iga melebar
• Sudut kostofrenikus kanan tajam,
kiri tumpul
• Tenting diafragma (-)
• CTR sulit dinilai
• Paru: tampak perselubungan
homogen di paru kiri.

• Kesan: efusi pleura kiri, curiga

massa paru kiri
 Pemeriksaan Rontgen Thoraks
di RS AR Bunda tanggal 21 Mei 2022

• Rontgen thoraks posisi PA

• Kondisi baik, inspirasi cukup.
• Simetris
• Trachea ditengah
• Tulang-tulang dan jaringan lunak
baik
• Sela iga melebar
• Sudut kostofrenikus kanan lancip
kiri tumpul
• Tenting diafragma (-)
• CTR < 50%
• Paru: tampak perselubungan
homogen di paru kiri, tepi ireguler

• Kesan: efusi pleura kiri minimal,

massa paru kiri
 Pemeriksaan Rontgen Thoraks
di RS AR Bunda tanggal 12 Juni 2022

• Rontgen thoraks posisi PA

• Kondisi baik, inspirasi cukup.
• Simetris
• Trachea ditengah
• Tulang-tulang dan jaringan lunak
baik
• Sela iga melebar
• Sudut kostofrenikus kanan tajam,
kiri tumpul
• Tenting diafragma (-)
• CTR sulit dinilai
• Paru: tampak bayangan opak paru
kiri

• Kesan: efusi pleura kiri, massa

paru kiri
Pemeriksaan Rontgen Thoraks
di RMSH tanggal 21 Juni 2022

• Identitas ada, marker ada

• Rontgen thoraks posisi PA
• Kondisi tidak baik
• Trachea terdorong ke sisi kanan
• Tulang-tulang dan jaringan lunak
baik
• Sela iga melebar
• Sudut kostofrenikus kanan tajam,
kiri tumpul
• CTR sulit dinilai, jantungterdorong
ke sisi kanan
• Paru: perselubungan homogen di
seluruh lapangan paru kiri

• Kesan: efusi pleura masif kiri

 DAFTAR MASALAH

1. Efusi pleura masif kiri

2. Hemaptoe
3. Tumor Paru Kiri
4. Cancer pain NRS
5. Hipokalsemia
 DIAGNOSIS SEMENTARA

Squamous cell carcinoma paru kiri stadium IV metastasis

pleura, Cancer pain NRS 3, Hipokalsemia

DIAGNOSIS BANDING
Adeno carcinoma paru kiri stadium IV metastasis pleura,
Cancer pain NRS 3, Hipokalsemia
Small cell lung ca sinistra stadium IV metastasis pleura,
Cancer pain NRS 3, Hipokalsemia
 PENGKAJIAN MASALAH

2. Massa Paru kiri

S: Sesak nafas makin berat sejak 1 minggu SMRS, batuk ada.
O:
Pemeriksaan fisik:
I : Statis/ Dinamis simetris kanan = kiri
P : Stem fremitus kiri menurun dibandingkan kanan
P : sonor lapang paru kanan, redup lapang paru kiri
A : Vesikuler menurun di lapang paru kiri, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Rontgen Thorax: Massa paru kanan

A : Massa Paru Kiri

P :
Rencana TTB, bronkoskopi
Sitologi sputum
Ct scan thorax dengan kontras
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Istirahat tirah baring
• Diet NB 2100 kkal
• Edukasi : menjelaskan kemungkinan kanker paru,
rencana tindakan biopsi, rencana kemoterapi bila
diagnosis terkonfirmasi kanker paru
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Basal Energy Expenditure (BEE) rumus Harris Benedict :
= 660 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (6,8 x U)
= 660 + (9,6 x 62) + (1,8 x 165) – (6,8 x 59)
= 660 + 595,2 + 297 – 401,2
= 1.151 kkal = 1.150 kkal
Total kebutuhan kalori = BEE x faktor stress x faktor aktivitas
= 1.150 x 1,5 x 1,2 = 2070 kkal = 2100 kkal
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis
IVFD Asering gtt xx/ menit (makro)
Asam folat 3x1mg PO
Neurodex 1x1 tab PO
Paracetamol 3x650mg PO
N asetil sistein 3x200mg PO
CaCO3 3x500mg PO
 RENCANA PEMERIKSAAN

• Cek lab CEA, Cyfra 21-1

• CT Scan Thoraks Dengan Kontras
• Trans Thoracal Biopsy
• Bronkoskopi
• Pertimbangan Core biopsy bila TTB tidak representatif
• Konsul divisi pulmonologi
 PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : dubia ad bonam
• Quo ad Functionam : dubia ad malam
• Quo ad Sanationam : dubia ad malam
TERIMA KASIH
Klasifikasi Kanker Paru Berdasarkan
Morfologi Jaringannya (Horison 2012)
Algorithm
Diagnostic (histopathology) CXR
Small Cell Lung Cancer CT Scan
Non Small Cell Lung Cancer PET
(Adenocarcinoma, MRI
Squamous, Large cell)
Bone Scan
Bronchoscopy
Staging (TNM System)
Early (Stage I, II)
USG
Late (Stage III, IV) Histopathology
Others
 PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : dubia ad bonam
• Quo ad Functionam : dubia ad malam
• Quo ad Sanationam : dubia ad malam
TERIMA KASIH
Klasifikasi Kanker Paru Berdasarkan
Morfologi Jaringannya (Harison 2012)