RS HASAN SADIKIN BANDUNG SUBDIVISI KARDIOVASKULAR

Nam : Tn. Denny Mulyadi NO RM 0 0 0 2 1 6 9 2 3 6

a
DATA PASIEN
Umu : 29 tahun J L Ruang EMG IPD
r K
Tanggal Masuk : 23/10/2023 jam 15.00 WIB DOKTER PEMERIKSA:
Tanggal dikonsulkan : 23/10/2023 jam 15.10 WIB dr. Iwan / dr. Gerarld / dr.
Tanggal dijawab : 23/10/2023 jam 15.20 WIB Ramdhani / dr. Kevin
Anamnesis dari : Pasien dan Keluarga Pasien

Dikonsulkan Dengan : Definite IE + Severe MR ec MVP post op SUPERVISOR JAGA

Evakuasi Vegetasi + MVR, ADHF dr. Nuraini Yasmin
Kusumawardhani, SpPD-
KKV, SpJP(K)

Permasalahan : Konfirmasi diagnosis dan tatalaksana

ANAMNESA
KELUHAN UTAMA : Sesak nafas
ANAMNESA KHUSUS
Penderita datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak 5 hari sebelum masuk rumah
sakit. Sesak nafas dirasakan terus menerus dan berkurang dengan posisi duduk. Keluhan sesak membaik
ketika pasien posisi miring kanan. Keluhan disertai batuk sejak 5 hari SMRS. Keluhan tidak disertai
panas badan. Keluhan tidak disertai bunyi nafas mengi. Keluhan tidak disertai lemah badan yang
disertai dengan BAK yang menjadi sedikit-sedikit. Penderita tidak mengeluhkan adanya bercak
kemerahan pada telapak tangan tanpa disertai rasa nyeri. Bercak kemerahan pada mata disangkal.
Keluhan lemah anggota gerak sesisi, mulut mencong maupun penurunan kesadaran disangkal oleh
penderita. Keluhan tidak disertai nyeri dada, berdebar, pingsan atau hampir pingsan.
Penderita memiliki keluhan sesak napas saat aktivitas sehari-hari yang berkurang dengan istirahat
sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit. Penderita memiliki riwayat terbangun di malam hari setelah
tidur 2-3 jam karena sesak nafas yang membaik dengan posisi duduk sejak 1 minggu SMRS. Penderita
nyaman tidur dengan menggunakan 2-3 bantal sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Penderita tidak
memiliki keluhan bengkak pada kedua kaki yang hilang timbul.
Penderita diketahui memiliki penyakit katup jantung dengan infeksi katup pada 4 bulan SMRS.
Penderita sudah dilakukan operasi evakuasi infeksi katup dan penggantian katup pada 2 bulan SMRS di
RSHS. Penderita memilki riwayat merokok sejak usia muda sebanyak 2 bungkus per hari, sudah
berhenti sejak 6 bulan SMRS. Penderita tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi. Riwayat
kolesterol tinggi tidak diketahui penderita. Penderita tidak memiliki riwayat kencing manis, sering
BAK, sering merasa haus, sering merasa lapar yang disertai penurunan berat badan. Penderita mengakui
riwayat sering sering panas badan yang disertai nyeri tenggorokan pada saat anak-anak. Riwayat nyeri,
bengkak dan kemerahan berpindah-pindah pada sendi-sendi besar tidak ada. Riwayat gerakan spontan
yang tidak disadari dan tidak dapat dikendalikan tidak ada. Penderita tidak memiliki riwayat
penggunaan obat-obatan suntik. Penderita tidak memiliki riwayat adanya benjolan di ujung-ujung jari
yang terasa nyeri. Penderita tidak pernah mengalami garis kemerahan pada kuku.
Karena keluhannya penderita berobat ke RSHS untuk tatalaksana lebih lanjut.

ANAMNESIS TAMBAHAN:
Penderita rutin kontrol ke poli RSHS dengan terapi rutin Warfarin 1x2 mg PO dan Ramipril 1x5 mg
PO.

Laporan Operasi RSHS 28/8/23:

Jenis operasi : Evakuasi vegetasi + MVR dengan katup mekanik
Temuan Intra-Operasi
•Jantung ukuran besar, kontraksi cukup.
•Irama Synus rhythm.
•Ditemukan katup mitral tampak vegetasi di daun-daun katup anterior dan posterior leaflet.
•Dilakukan mitral valve replacement dengan st.jude mechanical heart valve no.31 MM, 11 jahitan
pledget.

Penderita membawa hasil Echocardiography post-op pada tanggal 05-09-2023 di RSHS dengan
kesimpulan:
- Dilated LA, LV, RV
- Reduced LV systolic function (47% biplane) with global hypokinetic
- Post MVR with bileafiet mechanical prosthetic valve, good position and movement,
paravalvular leakage (-)
- Mild AR possible related to Rheumatic Process, Normal anatomy and function of other valves
Intermediate probability of PH
- Reduced RV systolic function

Penderita membawa hasil TEE pre-op pada tanggal 14-08-2023 di RSHS dengan kesimpulan:
- Dilated LA, LV, eccentric LVH
- Normal LV systolic function with normokinetic at rest
- MVP, severe MR related to destruction of MV leaflet caused by vegetation mass; prolapse all
TV leaflets with trivial TR
- Low probability of PH
- Normal RV systolic function
- No other echo findings related to IE

Penderita diketahui memiliki berat badan 55 kg, tinggi badan 160 cm.

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN : Sakit sedang KESADARAN : Compos mentis

UMUM
TEK. DARAH : 116/75 PERNAFASAN : 28-30 kali/menit, cepat dangkal
mmHg
Nadi=HR : 124x/m, Saturasi O2 : 83% RA, 99% dengan O2 6 lpm
regular, equal SM
isi cukup
Suhu : 36.7OC
BMI : 21.5 kg/m2

Kepala : Konjungtiva tidak anemis , sklera anikterik, pernafasan cuping hidung (+), perioral
sianosis (-), subconjungtival bleeding (-)

Leher : JVP 5+3 cmH2O, Hepatojugular reflux (+), kelenjar getah bening tak teraba
membesar. Trakea di tengah. Kelenjar tiroid tidak teraba membesar. Retraksi
supraklavikula (-)

Thorax : Bentuk dan gerak simetris, batas sonor dull ICS V, peranjakan sulit dinilai, retraksi
intercostal (+)
Cor : Ictus cordis tidak tampak, teraba di Intercostal Space VI 1
cm lateral Linea Mid Clavicularis Sinistra, tidak kuat
angkat, thrill (-), batas kanan Linea Sternalis Dextra, batas
atas Intercostal Space III, batas kiri Intercostal Space VI 1
cm lateral Linea Mid Clavicularis Sinistra. BJ S1S2 (A2P2)
reguler, S3 (+), S4 (-), murmur (+) early diastolic murmur
grade 2/4 di URSB menjalar
ke leher, mechanical click sdn
Pulmo :
Depan
Apeks – ICS III
Vocal Fremitus kanan=kiri, Vocal Resonance kanan=kiri,
Perkusi sonor, Vesicular Breathing Sound Kanan=kiri,
Ronkhi +/+ basah halus, rh sedang nyaring +/+, Wheezing
-/-
ICS III kebawah:
Vocal fremitus kanan kiri menurun, dull, vocal resonance
kanan kiri menurun, vesicular breathing sound kanan kiri
menurun, rhonchi sdn, wheezing sdn

Belakang:
Vocal fremitus kanan kiri menurun, dull, vocal resonance
kanan kiri menurun, vesicular breathing sound kanan kiri
menurun, rhonchi +/+ basah halus ½ lapang paru, rh sedang
nyaring +/+, wheezing -/-

Abdomen : Datar, lembut, Bising Usus (+), Hepar lien tidak teraba,
Ruang Traube kosong, Nyeri Tekan (-), Pekak Samping (-)

Ekstremitas : Akral hangat +/+, cap refill <2”, edema pitting -/-, Splinter
hemorrhage (-), Osler node (-), Janeway Lesion (-)

Diagnosis : - Valvular Heart Disease, Severe MR ec MVP s/p

Klinis MVR with bileaflet mechanical prosthetic valve,
susp BVF (Bioprosthetic Valve Failure), Acute
Decompensated Heart Failure
- Susp. Community Acquired Pneumonia
Usulan - EKG 12 sadapan
Pemeriksaan - Laboratorium: Hb, Ht, L, Tr, Diff count, Ur, Cr,
Elektrolit (Na, K, Ca, Mg), AGD
- Chest X-ray
- Echo Bedside
EKG :
RSHS
23/10/2023

Irama sinus, QRS Left Axis Deviation (-41o), QRS rate 125 x/min, gel P 0.08s, 0.1
mV, P terminal force (+) di V1, PR interval 0.16 s, Q pathologic wave (-), QRS
duration 0.08s, ST segmen isoelektrik, T inversi (-), R/S V1>1,
SV1/V2+RV5/V6<35mm, SV3+RaVL<28 mm, SV4+Sdeepest <28 mm, QTc 358
msec, S persistent (+)

DK/ EKG: Sinus takikardia, left axis deviation, LAE, RVH

Foto Thorax :
RSHS
23/10/2023

CTR sulit dinilai, segmen aorta tidak melebar, segmen pulmonal tidak menonjol,
apeks sulit dinilai, pinggang jantung melebar, corakan bronkovaskular meningkat,
kranialisasi (+), infiltrat (+) lapang paru bilateral, tampak opasitas homogen pada
kedua lapang paru, sinus costophrenicus kanan dan kiri tumpul.

Ekspertise:
- Kardiomegali dengan tanda bendungan paru
- Pneumonia bilateral
- Efusi pleura bilateral
HASIL PEMERIKSAAN
Darah Rutin Diff Count
Hemoglobin 13.6 g/dL 14 – 17.4 g/dl Basofil 0 0–1%
Hematokrit 39.8 % 36.0 – 45.0 % Eosinofil 0 1–6%
3
Lekosit 24.060 /mm 4.500-11.000/ Batang 1 3–5%
mm3
Eritrosit 4.50 juta/µL 4.2 – 5.5 juta/µL Segmen 69 40 – 70 %
Trombosit 144.000/mm3 150,000- Limfosit 16 30 – 45 %
450,000/mm3
MCV 88.4 fl 80-96 fl Monosit 14 2 – 10 %
MCH 30.2 pg 27.5 – 33.2 pg NLR 4.37
MCHC 34.2 % 33.4 – 35.5%
Kimia Darah AGD
Ureum 104.1mg/ 18-55 mg/dL pH 7.37 7.35-7.45
dL
Creatinine 1.06 mg/dL 0.72-1.25 pCO2 29.4 mmHg 35.0-45.0 mmHg
mg/dL
eGFR 97 pO2 24.4 mmHg 80-105 mmHg
Kalium 5.4 mEq/L 3.5-5.1 mEq/L HCO3 17.1 mmol/L 22-26 mmol/L
Natrium 115 mEq/L 135-145 mEq/L tCO2 18.0 mmol/L 23.05-27.35 mmol/L
Kalsium 3.93 mg/dL 4.5-5.6 mg/dL BE -6.4 mmol/L (-2) – (+2) mmol/L
Magnesium 2.4 1.6-2.6 mg/dL SO2 39.0% 95-100%
PT 28.0 12-16 detik Asam Laktat 5.3 mmol/L 0.7-2.5 mmol/L
INR 2.09 0.8-1.2
APTT 32.2 21-41 detik

Echocardiography - Dilated RA, RV, D-shaped LV

IGD - Reduced LV systolic function (LVEF 43% Biplane) with abnormal
septal motion
- LV diastolic dysfunction (+)
- Post MV replacement, mild residual MR, no paravalvular leakage,
significant obstruction (Bileaflet mechanical valves, good position
and mobility, MV Vmax 2.70 m/s, MV meanPG 21.89 mmHg), Mild
AR, mild TR, mild PR, high probability of PH
- Reduced RV systolic function
- SEC (-) thrombus (-) pericardial effusion (-)

Hemodynamic (MAP 85) (LVOTd 17mm)

- CO: 4 L/min
- CI: 2.57 L/min/m2
- SV: 34 ml/beat
- SVI: 21 ml/beat/m2
- IVC max: 24 mm
- IVC min: 14 mm
- Distensibility index 42%
- SVR: 1400Dynes.sec.cm-5
- LUS B profile +/+
- Pleural effusion bilateral (estimated volume 1280 ml/1360 ml)

- Mayor criteria (Blood culture positive for IE, imaging positive for
Modified Duke IE), minor criteria (predisposing conditions, fever >38 C, embolic
Criteria vascular dissemination, immunological phenomena, microbiological
evidence)

- Valvular Heart Disease, Severe MR ec MVP and IE s/p MVR (POD

DIAGNOSA KERJA 2 months) with bileaflet mechanical prosthetic valve, with significant
prosthetic valve obstruction and mild residual MR ec suggestive
mass ec vegetation dd/ thrombosis, Acute Decompensated Heart
Failure
- Possible PVE (1 major: Imaging positive for IE;1 minor:
Predisposing condition)
- Sepsis ec CAP dengan MODS AKI, Impending respiratory failure
- Efusi Pleura bilateral ec parapneumonic effusion
- AKI Stage 2 dengan Hiperkalemia
- Hiponatremia ec Hemodilusi
- Hipokalsemia ec critical ill dd/ Hipovitaminosis D

TINDAKAN
(-)
 NON-FARMAKOLOGIS FARMAKOLOGIS
- Bed Rest, Posisi Head Up 30°
- O2 dengan target SpO2 >92%
- Diet jantung II, 1500 kkal/hari
Protein 1 gr/kgBB/hari = 240
kkal/hari, KH:L (60:40) = 756
kkal:504 kkal/hari
- Hepcap, minum ad lib 1000 cc/24
jam, target balans -1500 sd -
2000cc/24 jam
- Rawat ruang bermonitor
- Furosemide bolus 40 mg IV, lihat respon
klinis dan diuresis. Target diuresis 100-
200 cc/jam dalam 6 jam pertama  jika
tidak tercapai double dose
- Antibiotik sesuai TS IPD (IE dg Katup
Prostetik: Vancomycin 30mg/kgbb/hari
terbagi 2 dosis, Gentamycin
3mg/kgbb/hari terbagi 2 dosis,
Ciprofloxacin 1000mg/hari terbagi 2
dosis)
- Warfarin  switch UFH 60IU/kg bolus,
lanjut drip 12IU/kg/jam

Terapi IPD
- Parasetamol 3x500 mg prn
- Ceftazidime 3x2 gr iv
- Levofloxacine 1x750 mg po
- CaCO3 3 x 500 mg
- Ca Glukonas 4 gr drip dalam D5% 100 cc
dalam 1 jam

RENCANA TINDAKAN
- Transthoracic Echocardiography
- Transesophageal Echocardiography
- Periksa Kultur darah di 3 tempat berbeda
untuk anaerob, gram, dan aerob
- Periksa sputum gram kultur resistensi
- Periksa CRP, Procalcitonin, Rheumatoid
factor
- Cek Ur,Cr, K per 48 jam
- Cek AGD per 24 jam
- Periksa urinalisa
- Konsul THT, Bedah Mulut, Gigi Mulut,
Rheumatologi, Ginjal, Infeksi, Neurologi

Pukul 17.30 WIB

Kepada Yth Jaga CICU dr. Faris
Mohon konsul penderita
Nama : Tn. Deni Mulyadi / 29 tahun
DK/ :
- Valvular Heart Disease, Severe MR ec MVP and IE s/p MVR (POD 2 months) with bileaflet
mechanical prosthetic valve, with significant prosthetic valve obstruction and mild residual MR ec
suggestive mass ec vegetation dd/ thrombosis, Acute Decompensated Heart Failure
- Possible PVE
- Sepsis ec CAP dengan MODS AKI, Impending respiratory failure
- Efusi Pleura bilateral ec parapneumonic effusion
- AKI Stage 2 dengan Hiperkalemia
- Hiponatremia ec Hemodilusi
Hipokalsemia ec critical ill dd/ Hipovitaminosis D

Jaga EMG Senior

 dr. Kevin

Pukul 17.40 WIB

Jawaban Jaga CICU : dr. Faris
Anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai dengan tim jaga UGD
Diagnosis:
- Valvular Heart Disease, Severe MR ec MVP and IE s/p MVR (POD 2 months) with bileaflet
mechanical prosthetic valve, with significant prosthetic valve obstruction and mild residual MR ec
suggestive mass ec vegetation dd/ thrombosis, Acute Decompensated Heart Failure
- Possible PVE
- Sepsis ec CAP dengan MODS AKI, Impending respiratory failure
- Efusi Pleura bilateral ec parapneumonic effusion
- AKI Stage 2 dengan Hiperkalemia
- Hiponatremia ec Hemodilusi
- Hipokalsemia ec critical ill dd/ Hipovitaminosis D

TINDAKAN Sesuai Jaga Emergensi Rencana pemeriksaan penunjang:

Non farmakologis: - Sesuai jaga emergensi
- Sesuai jaga emergensi

Farmakologis:
- Sesuai jaga emergensi

Jaga CICU

dr. Faris

MENGETAHUI

SUPERVISOR JAGA / AUDITOR JAGA RESIDEN JAGA

dr. Nuraini Yasmin Kusumawardhani, SpPD-KKV, dr. Iwan / dr. Gerarld / dr. Ramdhani / dr. Kevin
SpJP(K) /
dr. Badai Bhatara Tiksnadi, MM. SpJP(K)
 Follow Up

Waktu S O Monitor Balance A Tindakan

cairan
16.00 Sesak  TD Sinus Takikardi Intake: 0cc Hemodinamik stabil -Pasang kateter
nafas (+) 116/75mmHg UO : 200 Possible PVE -Furosemide 40 mg IV
 HR 124x/m cc Failure (+)
 RR 28x/m Sepsis ec CAP dg MODS
 SpO2 97% Impending Resp Failure,
dg SM 6lpm AKI
 Rh sedang Efusi pleura bilateral ec
nyaring +/+ parapneumonic effusion
Hiponatremi ec hemodilusi
Hipocalcemi ec critically ill
17.00 Sesak  TD Sinus Takikardi Intake: 50 Hemodinamik stabil
nafas 110/75mmHg cc Possible PVE
tidak  HR 122x/m UO : 200 Failure (+)
berkurang  RR 28/xm cc Sepsis ec CAP dg MODS
 SpO2 96% Impending Resp Failure,
dg SM 6lpm AKI
 Rh sedang Efusi pleura bilateral ec
nyaring +/+ parapneumonic effusion
Hiponatremi ec hemodilusi
Hipocalcemi ec critically ill
18.00 Sesak  TD Sinus Takikardi Intake: 0cc Hemodinamik stabil
nafas 112/72mmHg UO : 200 Possible PVE
tidak  HR 128x/m cc Failure (+)
berkurang  RR 30x/m Sepsis ec CAP dg MODS
 SpO2 96% Impending Resp Failure,
dg SM 6lpm AKI
 Rh sedang Efusi pleura bilateral ec
nyaring +/+ parapneumonic effusion
Hiponatremi ec hemodilusi
Hipocalcemi ec critically ill
19.00 Sesak  TD Sinus Takikardi Intake: Hemodinamik stabil R/ Intubasi
nafas 112/72mmHg 50cc Possible PVE
bertambah  HR 138x/m UO : 200 Failure (+)
 RR 32-34x/m cc Sepsis ec CAP dg MODS
 SpO2 96% Impending Resp Failure,
dg NRM AKI
15lpm Efusi pleura bilateral ec
 Rh sedang parapneumonic effusion
nyaring +/+ Hiponatremi ec hemodilusi
Hipocalcemi ec critically ill
20.00 Sdn  TD VT Intake: 0cc Hemodinamik stabil
112/72mmHg UO : 200 Possible PVE
 HR 138x/m cc Failure (+)
 RR 20x/m Sepsis ec CAP dg MODS
 SpO2 96% Impending Resp Failure,
on venti AKI
 Rh sedang Efusi pleura bilateral ec
nyaring +/+ parapneumonic effusion
Hiponatremi ec hemodilusi
Hipocalcemi ec critically ill

21.00 Henti Tidak terdeteksi Tidak teraba Intake: Resusitasi sesuai ACLS
jantung 0cc
UO: 100
cc
22.00 Henti Tidak terdeteksi Tidak teraba Intake: ROSC 9xTidak ROSC
jantung 0cc kembali
UO: 0 cc Pasien dinyatakan meninggal
dunia

Total
Input : 100 cc/ 6 jam
UO : 1100 cc/ 6 jam
Balance : -1000 cc/ 6 jam