BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Senin, 13 Maret 2023
 IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI23007146/0001322585

Nama : Tn. SCM
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 54 tahun
Pekerjaan : Pekerja Bengkel Bubut
Pendidikan : SMA
Status : Menikah
Alamat : Sako, Palembang
Jaminan : BPJS kelas III
MRS Bangsal : 13 Maret 2023 (pukul WIB)
Komering 1.1 Kamar Bed
 KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)

Sesak semakin hebat sejak 1 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
(Auto dan Alloanamnesis)

Batuk berdahak sejak 1 bulan SMRS

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 Bulan SMRS
Pasien mengeluh sesak sejak 1 bulan SMRS, sesak
dirasakan hilang timbul, tidak dipengaruhi aktivitas dan
posisi, mengi tidak ada, berkurang dengan istirahat.
Keluhan disertai demam hilang timbul, lebih sering pada
malam hari, turun dengan obat penurun panas, batuk ada
berdahak, warna putih kental, dahak bercampur darah tidak
ada, nyeri dada tidak ada. Pasien mengeluh nyeri ulu hati
ada, mual dan muntah tidak ada.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan…

Keluhan badan lemas ada, badan sempoyongan ada, pandangan

berkunang tidak ada, riwayat mimisan gusi berdarah tidak ada,
lebam kebiruan di tubuh tanpa sebab yang jelas tidak ada.
Penurunan nafsu makan menurun ada pasien hanya bisa makan ½
porsi dari biasanya, berat badan menurun ada, dirasakan dengan
pakaian yang terasa longgar, terbangun malam hari untuk BAK ada,
frekuensi >2 kali per hari
Pasien berobat ke RS swasta dikatakan menderita penyakit tumor
paru dan penyakit lambung. Pasien dirawat selama 1 minggu dan
dilakukan transfusi darah merah 2 kantong. Pasien pulang dengan
perbaikan. Pasien disarankan untuk dirujuk ke RSMH namun
pasien menolak karena sudah keluhan dirasakan membaik.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 minggu SMRS
Pasien kembali mengeluhkan sesak, yang dirasakan hilang
timbul, tidak dipengaruhi aktivitas dan posisi, mengi tidak ada,
berkurang dengan istirahat.
Demam juga timbul kembali, turun dengan obat penurun panas,
batuk ada berdahak, warna putih kental, dahak bercampur darah
tidak ada, nyeri dada tidak ada. Pasien mengeluh nyeri ulu hati
tidak ada, mual dan muntah tidak ada.
Keluhan badan lemas ada, badan sempoyongan ada,
pandangan berkunang tidak ada, riwayat mimisan gusi berdarah
tidak ada, lebam kebiruan di tubuh tanpa sebab yang jelas tidak
ada. Terbangun malam hari untuk BAK ada, frekuensi >2 kali per
hari
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan…
Pasien berobat ke RS swasta kembali dan disarankan
untuk dirujuk ke RSMH untuk pemeriksaan dan pengobatan
lebih lanjut. Pasien masih menolak untuk berobat ke RSMH
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 hari SMRS
Keluhan sesak dirasakan semakin berat, frekuensi dirasakan
lebih sering dan lebih lama, dipengaruhi aktivitas dan tidak
dipengaruhi posisi, mengi tidak ada, tidak berkurang dengan
istirahat.
Keluhan demam masih ada, turun dengan obat penurun panas,
batuk ada berdahak, warna putih kental, dahak bercampur
darah tidak ada, nyeri dada tidak ada. Keluhan nyeri ulu hati
tidak ada, mual dan muntah tidak ada.
Keluhan badan lemas ada, penurunan nafsu makan menurun
ada pasien hanya bisa makan ¼ porsi dari biasanya, berat
badan menurun ada, terbangun malam hari untuk BAK ada,
frekuensi >2 kali per hari
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan…

Pasien berobat ke RSMH untuk pengobatan dan perawatan

lebih lanjut.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit darah tinggi tidak ada

Riwayat sakit kencing manis ada, pasien minum obat
kencing manis namun lupa nama obatnya
Riwayat sakit jantung tidak ada
Riwayat sakit keganasan tidak ada
Riwayat transfusi darah ada (PRC) sekitar 2 minggu
SMRS, sebanyak 2 kantong
Riwayat sakit paru sebelumnya tidak ada
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat keganasan dalam keluarga tidak ada

Riwayat sakit darah tinggi pada keluarga tidak ada.
Riwayat sakit kencing manis pada keluarga tidak ada.
Riwayat sakit paru tidak ada
RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI

• Riwayat Merokok ada, selama 35 tahun, konsumsi 12

batang per hari. Skor Brinkman: 420, Kesan: Perokok
Sedang
• Pasien bekerja sebagai pekerja bengkel bubut, tinggal
bersama istri dan empat orang anak dengan penghasilan
Rp 2.000.000-3.000.000/bulan. Pasien menggunakan
fasilitas BPJS kelas 3.
• Kesan sosial ekonomi kurang.
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL
(KEADAAN UMUM Tanggal 13 Maret 2023)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Compos mentis
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 100 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 24 kali/menit
Temp : 37.1 ºC
SpO2 : 98 %
NRS :2
TB : 170 cm
BB : 50 kg
IMT : 17.3 kg/m² (kesan: underweight)
 PEMERIKSAAN FISIK DI
PEMERIKSAAN BANGSAL
FISIK

Keadaan Spesifik
Kepala: Konj. palpebra pucat (+), sklera ikterik (-/-), mukosa
gingiva pucat (-), ulkus (-), stomatitis (-), atropi papil
lidah (-), chelitis angularis (-/-), mukosa bibir kering
(-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, struma (-), pembesaran KGB (-)

 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Thorax:
Barell chest (-), sela iga melebar (-), spider naevi (-),
collateral vena (-). Angulus costae < 90’
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II LPS sinistra, batas kanan
ICS IV LS dextra, batas kiri ICS V LMC sinistra
A : HR 100 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Pulmo (anterior)
I : Paru Kanan dan Kiri Simetris saat Statis, Pergerakan Paru Kanan Tertinggal
Saat Dinamis dibandingkan paru kiri
P : Stem fremitus menurun di ICS I-III thorax dekstra
P : Pekak di ICS I-III thorax dekstra
A : Vesikuler paru kanan menurun di ICS I-III, ronkhi basah kasar di
basal paru kanan, wheezing (-/-)

Pulmo (posterior)
I : Paru Kanan dan Kiri Simetris saat Statis, Pergerakan Paru Kanan Tertinggal
Saat Dinamis dibandingkan paru kiri
P : Stem fremitus menurun di ICS I-III thorax dekstra
P : Pekak di ICS I-III thorax dekstra
A : Vesikuler paru kanan menurun di ICS I-III, ronkhi basah kasar di basal paru
kanan, wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Abdomen
I : datar, venektasi (-)
A : bising usus (+) normal
P : timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-/-)
P : lemas, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan (-),

turgor kembali cepat

 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Ekstremitas
 Superior:
Akral hangat, palmar pucat (+), pembesaran KGB aksilla (-)

 Inferior:
Akral hangat, edema pretibia (-), pembesaran KGB inguinal
(-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH, tanggal 13 Maret 2023)
DARAH RUTIN KIMIA DARAH
 Ureum 49 mg/dL
 Hb 6.4 g/dl  Kreatinin1.62 mg/dL
 Ht 21%  CKD-EPI 50
 Eritrosit 3.39 juta/mm3 ml/min/1.73m2
 Trombosit 572.000/µL  GDS 144 mg/dL
 Leukosit 15.320/mm3  Albumin 2.3 mg/dL
 MCV 62.5 fL  Na 131 mEq/L
 MCH K 3.0 mEq/L
19 pg
 MCHC 30 gr/dL  Cl 103 mmol/L
 Diff Count  Ca 7.2 mg/dL
0/0/76/15/8
 Ca koreksi 8.6 mg/dL

Kesan: Anemia hipokrom

mikrositer, leukositosis, Kesan: peningkatan kreatinin,
trombositosis, shift to the left hipoalbuminemia, hiponatremia,
hipokalemia
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH, tanggal 13 Maret 2023)
FAAL HEMOSTASIS

 APTT (K/P) 32.7/30.1 detik

 PT (K/P) 15.1/13.1 detik

 Kesan normal
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(ELEKTROKARDIOGRAFI, tanggal 13 Maret 2023)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(ELEKTROKARDIOGRAFI, tanggal 13 Maret 2023)

 Irama sinus
 Reguler
 HR 100 x/mnt
 Aksis normal
 PR interval 0,16 s
 Gelombang Q Normal
 QRS kompleks 0,08 s
 Segmen ST normal
 R/S di V1 < 1
 SV3 + SaVL < 28 mm
 Kesan : Sinus rhythm
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(RONTGEN THORAX DI RSMH,
tanggal 13 Maret 2023)
• Identitas ada, Marker ada, Posisi PA
• Kondisi Foto Asimetris, Inspirasi cukup
• Trakea terdorong ke kiri setinggi Corpus
vertebrae thorakalis III
• Tulang-tulang dan jaringan lunak baik,
Sela iga tidak melebar
• Sudut costofrenicus kanan dan kiri
lancip
 Corakan bronkovaskular normal
 Perselubungan homogen dari ICS I-III di
lapang paru kanan, batas tegas
 Diafragma licin
• CTR <50%
• Aorta baik
• Kesan: Massa Paru Kanan dengan
Pendorongan Trakea
 DAFTAR MASALAH

Massa Paru Kanan

Community Acquired Pneumonia
Anemia Hipokrom mikrositer
AKI Stage I ec Pre Renal
Hipoalbuminemia
Hiponatremia
Hipokalemia
 PENGKAJIAN MASALAH
1. Massa Paru Kanan

S: sesak, batuk berdahak,

O/Pulmo:
I : Pergerakan Paru Kanan Tertinggal Saat Dinamis dibandingkan paru kiri
P : Stem fremitus menurun di ICS I-III thorax dekstra
P : Pekak di ICS I-III thorax dekstra
A : Vesikuler paru kanan menurun di ICS I-III
Rontgen thorax : massa paru kanan
A / Massa paru kanan
P/
 Periksa LDH, Asam urat, CEA, Cyfra 21-1
 Kultur Sputum dan Sitologi Sputum
 USG Thorax
 CT-Scan Thorax Kontras
 Bronkoskopi
 Trans Thoracal biopsy
 Lapor Divisi Pulmonologi
 N acetilsistein 3x200 mg PO
 PENGKAJIAN MASALAH
2. Community acquired pneumonia

S: batuk berdahak, demam

O/Pulmo: ronkhi basah kasar di basal paru kanan
Wbc: 15.320

A/
Community acquired pneumonia

P/
 Paracetamol 3x500 mg PO
 N acetilsistein 3x200 mg PO
 Ceftriaxone 2x1 gram IV
 PENGKAJIAN MASALAH
3. Anemia Hipokrom Mikrositer

S: badan lemas dan sempoyongan

O/
Konjuntiva anemis (+)
 Hb 6.4 g/dl
 Ht 21%
 Eritrosit 3.39 juta/mm3
 MCV 62.5 fL
 MCH 19 pg
 MCHC 30 gr/dL

A/
Anemia hipokrom mikrositer

P/
 Transfusi PRC 800 ml
 Periksa Serum Iron, TIBC, Ferritin
 Asam folat 3x1 mg PO
 PENGKAJIAN MASALAH
4. AKI Stage I ec pre renal

S: -

O/ kreatinin: 1.62 mg/dl

A / AKI stage I ec pre renal

P/ IVFD NaCl 0.9% gtt XX/m

 PENGKAJIAN MASALAH
5. Hipoalbuminemia

S: -

O:
Albumin 2.3 mg/dl

A / hipoalbuminemia

P/albumin 20% 1x1 flash IV

 PENGKAJIAN MASALAH
6. Hiponatremia

S: -

O:
Natrium 131 mEq/L

A / hiponatremia

P/ IVFD NaCl 0.9% gtt XX/m

 PENGKAJIAN MASALAH
7. Hipokalemia

S: -

O:
Kalium 3.0 mEq/L

A / hipokalium

P/ KSR 1x600 mg PO
 DIAGNOSIS SEMENTARA
Massa paru kanan, Community acquired pneumonia, Anemia hipokrom
mikrositer ec penyakit kronik, AKI stage I, hipoalbuminemia, hiponatremia,
hipokalemia

DIAGNOSIS BANDING

 Massa paru kanan, Hospital acquired pneumonia, Anemia

hipokrom mikrositer ec penyakit kronik, AKI stage I,
hipoalbuminemia, hiponatremia, hipokalemia

 Massa paru kanan, Community acquired pneumonia, Anemia

hipokrom mikrositer ec defisiensi besi, AKI stage I,
hipoalbuminemia, hiponatremia, hipokalemia
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet NB Tinggi Kalori Tinggi Protein 1500 kkal bertahap
Basal Energy Expenditure (BEE) rumus Harris Benedict :
= 66,5 + (13,7 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x U)
= 66,5 + (13,7 x 50) + (5 x 170) – (6,8 x 54)
= 66,5 + 685 + 850 – 367.2
= 1234,3 kkal = 1200 kkal
Total kebutuhan kalori = BEE x faktor stress x faktor aktivitas =
1200 x 1,1 x 1,1 = 1500 kkal
• Edukasi : menjelaskan kemungkinan penyebab keluhan pada
pasien, menjelaskan rencana pemeriksaan dan tindakan yang
akan dilakukan.
• Transfusi PRC 800 ml
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis
IVFD NaCl 0.9% gtt XX/m
Inj. Ceftriaxone 2x1 gram IV
Albumin 20% 1x1 fls IV
Parasetamol 3x500 mg PO
N-acetilsistein 3x200 mg PO
KSR 1x600 mg PO
Neurodex 1x1 tab PO
Asam folat 3x1 mg PO
 RENCANA PEMERIKSAAN

Periksa Urinalisis
Periksa LDH, Asam urat, CEA, Cyfra 21-1
Periksa Serum Iron, TIBC, Ferritin
Periksa GDP dan GD2PP
Kultur mikroorganisme dan resistensi sputum, Sitologi
Sputum
USG Thorax
CT-Scan Thorax Kontras
Bronkoskopi
Trans Thoracal biopsy
Lapor Divisi Pulmonologi
 PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : dubia ad bonam
• Quo ad Functionam : dubia ad bonam
• Quo ad Sanationam : dubia ad malam
TERIMA KASIH
Lung cancer - epidemiology

Source: American Cancer Society 2008

 ETIOLOGI

ROKOK

KANKER PARU

BAHAN PARTIKULAT VIRUS ASBES

 KLASIFIKASI

NSCLC
>> sering dijumpai
Subtipe :
Ca sel skuamosa
dekat bronkus utama
tumbuh lebih lambat
Adenokarsinoma
jaringan paru perifer
>> perokok
Large cell lung ca
SCLC
Jarang terjadi
>> bronkus utama
dan cabang bronkus
Pertumbuhan cepat
Sensitif kemoterapi
dan radiasi
Prognosis lebih buruk
 STADIUM KANKER PARU
T dan M N0 N1 N2 N3
TNM edisi
TNM edisi ke-6 Stadium Stadium Stadium Stadium
ke-7
T1 (< 2 cm) T1a IA IIA IIIA IIIB
T1 (>2 – 3 cm) T1b IA IIA IIIA IIIB
T2 (< 5 cm) T2a IB IIA (IB) IIIA IIIB
T2 (> 5-7 cm) T2b IIA (IB) IIB IIIA IIIB
T2 (> 7 cm) IIB (IB) IIIA (IB) IIIA IIIB
T3 invasi IIB IIIA IIIA IIIB
T3
T4 nodul di lobus
IIB (IIIB) IIIA (IIIB) IIIA (IIIB) IIIB
yang sama
T4 ekstension IIIA (IIIB) IIIA (IIIB) IIIB IIIB
M1 (paru T4
IIIA (IV) IIIA (IV) IIIB (IV) IIIB (IV)
ipsilateral)
T4 (efusi pleura) IV (IIIB) IV (IIIB) IV (IIIB) IV (IIIB)
M1 (paru M1a
IV IV IV IV
kontralateral)
M1 (jauh) M1b IV IV IV IV
Tabel 1. Kombinasi staging berdasarkan TNM (kombinasi edisi ke-6 dan ke-7)
(International Association for the Study of Lung Cancer) Perubahan klasifikasi pada TNM edisi ke-7 dari edisi ke-6