CASE BASED DISCUSSION

Elan Muhammad

ALLPPT.com _ Free PowerPoint Templates, Diagrams and Charts

 IDENTITAS
Nama : Ny.Siti Zumroh
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Demak
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal Masuk : 23 Agustus 2017
TangNo. RM : KLJG01200079938
ANAMNESIS
Keluhan
Sesak napas
Utama
 RPS

± 6 bulan yll pasien Ketika post partum anak 1

melahirkan anak ke 3, tidak mengalami gejala serupa, ± 3 hari SMRS pasien
dengan BBL 3,8 kg. 2 Bulan ± 2 bulan yll pasien juga BBL 3,7 kg, rutin ANC, dan keluhan pasien tidak
post partum pasien mengeluh batuk, berdahak tidak ada komplikasi membaik. Pasien juga
mengeluh sesak napas. kehamilan. Kehamilan anak ke mengeluh kedua kaki
dan berkeringat dingin.
2 juga tidak terdapat
Sesak bertambah berat Dada sering deg-degan membengkak, perut terasa
komplikasi, BBL 3 kg. Pada
ketika berjalan dan ketika sesak. Pasien tidak kehamilan ke 3 pasien rutin membesar dan penuh serta
berbaring serta membaik pernah mengalami gejala ANC, tidak ada komplikasi, lemas. Pasien datang ke
ketika istirahat. Pasien serupa sebelumnya tetapi ketika minggu ke 30 IGD dengan keluhan sesak
berobat ke dokter, kadang tensi pasien sering naik napas.
membaik, lalu kambuh lagi. berkisar 140-150/100-90
 RPD
o Riwayat dengan keluhan sama : disangkal
o Riwayat penyakit hepatitis : disangkal
o Riwayat penyakit hipertensi : disangkal
o Riwayat penyakit DM : disangkal
o Riwayat alergi obat : disangkal
 RPK
 DI keluarga tidak ada keluhan yang sama
 Riwayat HT dan DM pada keluarga disangkal

RSosSek
 Pasien menggunakan BPJS
PEMERIKSAAN FISIK
19 Juni 2017
 Keadaan Umum : Tampak sesak
Kesadaran : Compos Mentis

Frekuensi
Frekuensi Suhu: 36,8 Nafas: 30
Tekanan darah: derajat Celcius x/menit
Nadi: 88
140/100 mmHg
x/menit
Kepala Normocephali,jejas trauma (-),
•Rambut : hitam distribusi merata, tidak
mudah dicabut
•Mata :CA -/- , Sklera Ikterik -/- , Reflek
cahaya +/+, Eksoftalmus -/-, Lagoftalmus -/-
•Hidung Napas cuping hidung (-)
•Telinga T.A.K
•Mulut : bibir sianosis (-), kering (-), Pulse
lip breathing (-)
•Leher : distensi vena jugular (+), JVP = 5+3
cm
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR
Statis RR:30x/min, Hyperpigmentas RR:30x/min, Hiperpigmentasi
(-), tumor (-), inflammation (-), (-), tumor (-), inflammation (-),
spider nevi (-), Hemithorax spider nevi (-), Hemithorax
D=S, ICS Normal, Diameter D=S, ICS Normal, Diameter
AP = LL AP = LL

Dinamik Pergerakan Hemithorax kanan Pergerakan hemithorax kanan =

= kiri, tidak terlihat gerakan kiri, tidak terlihat gerakan otot
otot bantu nafas, retraksi ICS bantu nafas, retraksi ICS (-)
(-)

PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-), Nyeri tekan (-), tumor (-),
pelebaran ICS (-), Stem pelebaran ICS (-), Sterm
fremitus D = S fremitus D = S

PERKUSI Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

AUSKULTASI Suara nafas dasar vesikuler, Suara nafas dasar vesikuler,

ronchi (+) , wheezing (-) ronchi (+) , wheezing (-)
 Ekstermitas
Edema (-/-), CRT<2”
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Hb 12,5
Ht 40,1
LABORATORIUM
Trom 254.000
Leu 10.000
Eri 4,39x10
6

Netro 70,7
Limfo 6,4
Mono 10,2
Eosi 3,6
Baso 0,1
MCH 23,0
MCH 30,3
C
MCV 75,9
RDW 17,0
MPV 9,4
PDW 9,1
GDS 99
Ureum 42,8 LABORATORIUM
Creatinin 0,7
SGOT 47
SGPT 67
HBsAg Negatif
CKMB 46

Kalium 4,52
Natrium 142,62
Calsium 8,89
Klorida 103,95
Magnesium 2,1
 RADIOLOGI
X-Foto Thorax

-Suspek pancardiomegali
dd/efusi pericard
-Cenderung gambaran edem
pulmo
-Suspek efusi plura dupleks
ABNORMALITAS
DATA
 Physical Examination :
Anamnesis :
1.Leher : Distensi vena jugular
1.Sesak napas
(+)
2.Batuk berdahak
2.Thorax : RR 30x/menit, batas
3.Kedua kaki bengkak
jantung melebar, iktus cordis
4.Perut membesar
bergeser caudolateral,
5.Perut terasa penuh

 
 ■ Laboratory Examination:
- X foto Thorax = Gambaran edem pulmo, suspek pancardiomegali dd/efusi
pericard, efusi pleura dupleks
DAFTAR MASALAH
PEMBAHASAN
Malaria
TERIMA KASIH