BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERITAS MUSLIM INDONESIA

LAPORAN KASUS JULI 2013

OLEH: ANDI TRI SUTRISNO 1102090073 PEMBIMBING: dr. SURYANI PEMBIBING BACA dr. ANDI KHOMEINI TAKDIR

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR 2013

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. B Umur : 44 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jl. Sultan Abdullah Raya Agama : Islam No. RM : 276631 Tanggal masuk : 18/6/2013

ANAMNESIS

Autoanamnesis Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas Anamnesis Terpimpin: Dialami sejak 1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan seperti rasa terbakar dan tembus ke belakang, Nyeri dirasakan terus-menerus dan dirasakan makin terasa sakit apabila pasien banyak bergerak dan berubah posisi. Pasien juga merasakan demam sejak 1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan terus menerus dan kadang disertai menggigil. Tidak ada peningkatan yang signifikan pada pagi, siang atau malam hari. Batuk (-), lendir (-), sesak napas kadang terasa saat nyeri perut timbul, nyeri dada (-), mual (-), muntah (-) BAK : kesan lancar, kuning BAB : belum, 5 hari

RPS : Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya (-), Riwayat diare (-), kebiasaan makan, pasien mengaku hanya makan-makanan rumah. Riwayat berat badan dirasakan menurun (-) Riwayat merokok (+) sejak 20 tahun yang lalu, sekitar 2 bungkus perhari Riwayat minum tuak (+) sejak 20 tahun yang lalu, sekitar 3 gelas perhari, Riwayat HT (-), DM (-), Penyakit jantung (-), Stroke (-)

STATUS PRESENT Sakit Sedang / Gizi Kurang / Composmentis BB = 52 kg, TB = 169 cm, IMT = 18,24 kg/m2 ( Gizi kurang) Tanda vital : Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu

: 100/60 mmHg : 74 x/menit : 24 x/menit : 37 oC (Axilla)

PEMERIKSAAN FISIS Kepala Ekspresi Simetris muka Deformitas Rambut Mata Eksoptalmus/Enoptalmus Gerakan Kelopak Mata Konjungtiva Sklera Kornea Pupil

: biasa : simetris kiri = kanan : (-) : hitam lurus, alopesia (-)

: (-) : ke segala arah : edema (-) : anemis (-) : ikterus (-) : jernih : bulat isokor

Telinga Pendengaran Tophi Nyeri te di prosesus mastoideus Hidung Perdarahan Sekret Mulut Bibir Lidah hiperemis (-) Tonsil Faring Gigi geligi Gusi

: dalam batas normal : (-)

: (-)
: (-) : (-) : pucat (-), kering (-) : kotor (-), tremor (-), : T1 T1, hiperemis (-) : hiperemis (-), : dalam batas normal
: dalam batas normal

Leher Kelenjar getah bening pembesaran Kelenjar gondok pembesaran DVS Pembuluh darah Kaku kuduk Tumor Dada Inspeksi : Bentuk Pembuluh darah Sela iga Lain lain

: tidak ada : tidak ada : R-2 cmH2O : tidak ada kelainan : (-) : (-)

: simetris kiri = kanan : tidak ada kelainan : dalam batas normal : (-)

Paru Palpasi : Fremitus raba Nyeri tekan

Perkusi : Paru kiri Paru kanan Batas paru-hepar anterior, Batas paru belakang kanan Batas paru belakang kiri Auskultasi : Bunyi pernapasan Bunyi tambahan

: kiri=kanan : (-), masa tumor (-)

: sonor : sonor : ICS VI dekstra : CV Th. IX dekstra : CV Th. XI sinistra

: vesikuler : Rh -/- Wh -/-

Jantung Inspeksi: ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis tidak teraba Perkusi : pekak Batas atas jantung ICS ll Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra Batas kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra Auskultasi : bunyi jantung I/II murni regular, bising (-)

Perut Inspeksi: Datar, ikut gerak napas Palpasi : Nyeri tekan (+) pada daerah hipokondrium kanan, MT (-) Hepar teraba 2 jari (3 cm) BAC, Konsistensi kenyal, tepi tumpul, permukaan rata, NT (+) Limpa tidak teraba. Perkusi : Pekak pada bagian perut sebelah kanan, ascites (-) Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal

Alat Kelamin Tidak dilakukan pemeriksaan Anus dan Rektum Tidak dilakukan pemeriksaan Punggung Palpasi : NT (-), MT (-) Nyeri ketok : (-) Auskultasi : BP: vesikuler, Rh -/-, Wh -/Gerakan : dalam batas normal Ekstremitas Edema -/-, peteki (-)

Laboratorium
Jenis Pemerikaan WBC DARAH RUTIN RBC Hasil 12,8x103/uL 3,83x106/uL Nilai Rujukan 4 - 10 x 103/uL 46 x 106/uL

(18/6/13) HGB
HCT MCV MCH MCHC

11,1 g/dL
33,2% 86,7 pl 29,0 pg 33,4 g/dl

12 - 16 g/dL
37 48% 76 92 pl

22 31 pg 32 36 g/dl

PLT

421 x 103/uL

150-400x 103/uL

DIAGNOSIS AWAL : Susp. Abses Hepar Amebik

PENATALAKSANAAN AWAL Bed Rest IVFD NaCl 0,9% 28 tpm Metronidazole 0,5 gr/8 jam/IV PCT 3x1 (K/P)

Rencana Pemeriksaan Urin rutin, SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin Albumin, Protein total, HbsAg, Profil lipid, As. Urat. AFP, HbsAg, Anti-HCV. USG abdomen, Foto thoraks PA.
PROGNOSIS Quad ad functionam Quad ad sanationam Quad ad vitam

: : :

Bonam Dubia ad Bonam Bonam

FOLLOW UP

RESUME
Seorang laki-laki masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut kanan atas. Dialami sejak 1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan seperti rasa terbakar dan tembus ke belakang, Nyeri dirasakan terusmenerus dan dirasakan makin terasa sakit apabila pasien banyak bergerak dan berubah posisi. Pasien juga merasakan demam sejak 1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan terus menerus dan kadang disertai menggigil. Tidak ada peningkatan yang signifikan pada pagi, siang atau malam hari. sesak napas kadang dirasakan saat nyeri perut timbul, tidak ada mual dan muntah, BAK : kesan lancar, kuning BAB : belum, 5 hari, pasien mempunyai kebiasaan merokok sejak 20 tahun yang lalu sekitar 2 bungkus perhari, dan minum tuak (+) sejak 20 tahun yang lalu, sekitar 3 gelas perhari.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan T : 100/60 mmHg, N : 74 x/menit, P : 24 x/menit dan S : 37 C. Kepala: anemis (-), ikterus (-), Leher: DVS R-2 cm H2O, Thoraks: bunyi pernafasan vesikuler, bunyi tambahan Rh -/-, Wh -/-, Jantung: BJ I/II murni regular, Abdomen: palpasi: nyeri tekan pada daerah hipokondrium kanan, hepar teraba 2 jari (3 cm) BAC, konsistensi kenyal tepi tumpul, permukaan rata, nyeri tekan (+), peristaltik (+) kesan normal.
Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan WBC :12,8x103 /uL, RBC: 3,83x106 /uL, HGB: 11,1 g/dL, PLT: 421x103 /uL . Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka kami mendiagnosis pasien sebagai suatu abses hepar amebik.

definisi
Abses Hepar Bentuk infeksi pada hati yang disebabkan oleh karena infeksi bakteri, parasit, jamur maupun nekrosis steril.

Etiologi
ABSES HEPAR AMEBIK Entamoeba hystolytica

ABSES HEPAR PIOGENIK E.Coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Enterobacter aerogenes

PATOGENESIS
VENA PORTA

INFEKSI

KOMPLIKASI INTRAABDOMEN SISTEM ARTERIAL HEPATIK SISTEM BILIARIS TRAUMA TUSUK/ TUMPUL KRIPTOGENIK

HEPAR

INFLAMASI

NEKROIS JARINGAN

GAMBARAN KLINIS
ABSES HEPAR AMEBIK
Nyeri perut kanan atas dan bertambah apabila mengalami perubahan posisi Riw sebelumnya diare Demam, menggigil, anoreksia, mual, muntah, lemah, dan mengalami penurunan berat badan Hepatomegali, nyeri tekan hepar, ikterus jarang terjadi

ABSES HEPAR PIOGENIK

Nyeri perut kanan spontan yang berubaha apabila mengalami perubahan posisi Demam biasanya menjadi keluhan utama Mual dan muntah, penurunan berat badan Ikterus Hepatomegali, nyeri tekan hepar dan dapat pula asites

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Radiologi

PENATALAKSANAAN

Antibiotik Aspirasi Drainase Perkutan Drainase Bedah

KOMPLIKASI
RUPTUR ABSES

FISTULA

GAGAL HATI

INFEKSI

TERIMA KASIH